03 јун Uklanjanje promena na vulvi (spoljašnje genitalije) i Bartolinijeva žlezda
Promene na vulvi
U sastav stidnice (vulve) spadaju: velike polne usne (labia majora), male polne usne (labia minora), trem vagine, erektilni organi (klitoris ili tremna glavica), tremne žlezde- male ili velike Bartolinijeve. Ovi organi predstavljaju spoljašne ginekološke organe (spoljna genitalija).
Unutrašnji genitalni organi su: vagina, materica, grlić, jajovodi i jajnici.
Koža vulve pogodna je za razvoj brojnih patoloških stanja, usled veće osetljivosti u odnosu na okolnu kožu, zbog prvenstveno različite strukture, zatim vlažnosti, trenja i okluzije. Brojni alergeni, iritansi, infekcije, traume, kao i neoplastični procesi mogu biti prouzrokovači različitih bolesti vulve.
Simptomi mogu biti akutni i hronični, a najčešće se ispoljavaju kao svrab, bol tokom odnosa (dispareunija), krvarenje, iscedak i bol. Većina rano dijagnostikovanih promena se mogu uspešno lečiti
Koža vulve pogodna je za razvoj brojnih patoloških stanja, usled veće osetljivosti u odnosu na okolnu kožu, zbog prvenstveno različite strukture, zatim vlažnosti, trenja i okluzije. Brojni alergeni, iritansi, infekcije, traume, kao i neoplastični procesi mogu biti prouzrokovači različitih bolesti vulve.
Simptomi mogu biti akutni i hronični, a najčešće se ispoljavaju kao svrab, bol tokom odnosa (dispareunija), krvarenje, iscedak i bol. Većina rano dijagnostikovanih promena se mogu uspešno lečiti.
BIOPSIJA VULVE je metoda uzimanja uzorka tkiva , koja se šalje na histološku analizu patologu, koji postavlja patohistološku dijagnozu, nakon koje se planira dalje lečenje.
Najčešća indikacija za biopsiju promene vulve jeste postavljena sumnja na prekanceroznu promenu ili karcinom vulve. Biopsija je najčešće kratkotrajna i gotovo bezbolna operacija, jer se obavlja najčešće u lokalnoj anesteziji. Vulvoskopijom (pregledom vulve pod velikim povećanjem – kolposkopom) prepoznaju se sumnjive promene.
Ukoliko je promena izdignuta ili u obliku peteljke mogu se koristiti fine hirurške makaze ili klešta za biospiju, a za veće fokalne lezije skalpel. U nekim slučajevima defekt je potrebno zatvoriti odgovarajućim šavom, radi lakšeg zarastanja i manjeg ožiljka.
-Ukoliko u histopatološkom nalazu bude npr. polip, lipom, aterom, nevus moguće je uraditi EKSCIZIJU PROMENE, koja podrazumeva zahvat, kojim se kompletno odstranjuje promena do zdravog tkiva. Intervencija se radi u lokalnoj anesteziji pomoću skalpela, hirurških makaza ili dijatermijom.
-Ukoliko se radi o cisti Bartolinijeve žlezde, koja je normalno smeštena ispod donje trećine malih usana kod žene i ukoliko dođe do stvaranja gnojne kolekcije tj. apscesa, potrebno je skalpelom napraviti INCIZIJU žlezde i izdrenirati apsces. Anesteziolog će primeniti adekvatan tip anestezije. Procedura traje kratko, a pacijentikinja napušta bolnicu kasnije u toku istog, retko narednog dana. Naredne 2-3 nedelje se savetuje pošteda od težih fizičkih aktivnosti, kao i uzdržavanje od seksualnog odnosa.
Oboljenja vulve od kliničkog značaja u ginekološkoj praksi nisu česta, samo karcinomi vulve su opasni po život, ali su vrlo retki. Zapaljenska oboljenja (vulvitis) su mnogo češća, ali su više neprijatna, nego opasna. Samo nekoliko oboljenja od značaja će biti navedeno u daljem tekstu.
Od cističnih tumora vulve kao najčešći izdvaja se:
Cista i apsces Bartolinijeve žlezde
Bartolinijeve žlezde su male parne sekretorne žlezde veličine lešnika i manje, koje se nalaze sa obe strane vaginalnog otvora ispod donje trećine malih polnih usana. Luče sekret koji daje vlažnost vagini i vulvi i olakšava penetraciju prilikom seksualnog odnosa.
Dijagnostika
Većina malih cista ne izaziva simptome ili uzrokuju blagu nelagodnost prilikom odnosa. Međutim, kada dođe do upale Bartolinijeve žlezde, ona uzrokuje jake bolove, otok i crvenilo, najčešće je uzrok opstrukcija kanala ovih žlezda, koja može nastati kao posledica infekcije, traume, kongenitalno suženih kanala, ali i iz za sada nejasnih razloga.
U nekim slučajevima se može inficirati i komplikovati pojavom apscesa ( ograničena učaurena upala), koji najčešće nastaje kao posledica nelečene ili neadekvatno lečene upale bartolinijeve žlezde, kada dolazi do zatvaranja kanala žlezde i prestanka drenaže sekrecije. Zapaža se kao tumefakt (otečena žlezda) veličine kokošijeg jajeta koji zahvata veliku i malu usnu vulve, pacijentkinja ima jake bolove u predelu tumefakta, otežano hoda i sedi.
Dijagnoza se postavlja inspekcijom i palpacijom. Nekada se može ispitati sadržaj apscesa, ukoliko se sumnja na gonoreju.
Terapija:
Male asimptomatske ciste ne zahtevaju lečenje, osim u slučajevima suspektne neoplazije kod žena starijih od 40 godina.
Simptomatska cista se može lečiti nekom od hirurških metoda, koje podrazumevaju 1.) inciziju sa lavažom i drenažom, 2.) marsupijalizaciju –hirurški postupak koji se nadovezuje na inciziju i drenažu kada postoji potreba. Može se obavljati u opštoj ili lokalnoj anesteziji, podrazumeva eksciziju krova ciste i mehaničko odstranjenje njenog sadržaja, zatim se vrši temeljno ispiranje šupljine ciste ili apscesa povidonom, (fiziološkom rastvorom ili nekim drugim antiseptičkim rastvorom) u cilju čišćenja promene, potom se ivica rane zašiva sa zidom ciste, pri čemu se omogućava njena slobodna drenaža prema spolja.
Zatim od terapijskih postupaka preporučuje se i 3.) incizija sa aplikacijom srebro nitrata (AgNo3), koja je pokazala vrlo dobre rezultate, a u nekim slučajevima je potrebno i 4.) kompletno hirurško uklanjanje žlezde. Kompl hirurško uklanjanje žlezde je nešto veća operativna intervencija koja zahteva minimum jedan dan postoperativnog oporavka u bolničkim uslovima!
Ukoliko primetite bilo kakvu bolnu kvržicu blizu otvora vagine trebalo bi što pre da se obratite Vašem ginekologu.
Marsupijalizacija
Povratak kući posle intervencije?
Oporavak posle incizije zlezde ili marsupijalizacije je brz, pacijent se može otpustiti kući 45min. posle intervencije. Dezinfekcija rane neredna 3 dana uz antibiotike. Blaži bolovi i oskudni iscedak se mogu očekivati u narednih 24h. Pacijentkinja se može vratiti svojim redovnim radnim aktivnostima 3 dana nakon intervencije.
Zbog individualne nešto duže reakcije na anestetik (ponekad 1-2h), Na intervenciju treba doći obavezno sa pratiocem (dečko, muž, majka, drugarica). Pacijent se Ne sme vraćati kući sam, javnim prevozom ili upravljati motornim vozilom!
Vulvitis (zapaljenja vulve)
Vlažna, dlakama obrasla koža i nežna sluznica podložne su zapaljenjima, koje izazivaju brojni mikroorganizmi, kao i dermatološkim oboljenjima. Jak svrab i posledično češanje često pogoršavaju početne promene. Postoje i mnogi specifični oblici infekcija, koji se sreću kod polno prenosivih bolesti.
Pet najznačajnijih infektivnih agensa predstavljaju humani papiloma virus (HPV- koji izazivaju oštre kondilome i vulvarnu intraepitelnu neoplaziju), genitalni herpes (herpes simplex virus tip HSV 1 i 2, koji izazivaju vezikularnu ospu), gonokokna gnojna infekcija vulvovaginalnih žlezda, sifilis sa primarnim šankrom na mestu inokulacije i vulvitis izazvan Candidom.
Kontaktni dermatitis (neinfektivna zapaljenja)
Jedan od najčešćih uzroka svraba vulve je reaktivno zapaljenje izazvano od strane egzogenih stimulusa, bilo da je to iritans (kontaktni iritativni dermatitis) ili alergen (kontaktni alergijski dermatitis). Iritantni dermatitis ima izgled jasno ograničenih, vlažnih krastama pokrivenih papula ili plakova, a nastaje kao reakcija sa urinom, deterdžentom, sapunima, dezodoransima, alkoholom i manifestuje se neposredno nakon izloženosti određenom agensu.
Nasuprot tome simptomi alergijskog kontaktnog dermatitis pojavljuju se nešto kasnije od kontatka sa alergenom i manifestuje se kao lokalizovano crvenilo, otok, vezikule I bule. Alergijski ima sličan makroskopski izgled i nastaje kao posledica alergija na parfeme, različite dodatke kremama, losionima i sapunima, hemijski tretiranu odeću…
Diferencijalna dijagnoza uključuje kandidijazu, planocelularni karcinom, psorijazu, koji se mogu isključiti mikološkom obradom, biopsijom i patohistološkom analizom.
Terapija: izbegavati kontakt sa alergenom, obnoviti prirodni zaštitni sloj.
-Lichen simplex chronicus
Pregledom u ranoj fazi mogu se uočiti ogrebotine , usled ponavljane traume, skoro uvek zbog ponavljanog češanja može doći do zadebljanja i sivkaste promene u boji kože vulve, što nazivamo lihenifikacijom. Uglavnom su promene nalaze na obe strane vulve, simetrične su i mogu se širiti izvan područja velikih usana.
Česte su i psihološke smetnje, samim tim i poremećaj sna, usled stalnog svraba koji mogu prouzrokovati: odeća, toplina, znojenje, hemikalije sa toaletnim proizvodima, proizvodi za pranje veša, ali i preosetljivost na određenu hranu.
Th: Pre svega eliminisati uzročnike svraba, započeti lečenje kortikosteroidnom masti (kako bi smanjili zapaljenje), sistemski antihistaminici, iseći nokte, pamučne rukavice tokom noći, i tretman radiotalasima. Uopšteno posmatrano, ne postoji povećana predispozija za karcinom, ali tračak sumnje unosi to što se često nalazi na obodu histološki dokazanog karcinoma vulve.
–Lichen sclerosus
Najčešće se otkriva kod žena u postmenopauzi i perimenopazi. Kliničkom slikom dominira svrab. Koža vulve je depigmentisana, male usne su resorbovane. Dugotrajno neadekvatno tretiranje lichen sklerosusa može dovesti do ožiljavanja i sužavanja introitusa, takođe predstavlja predisponirajući faktor za nastanak planocelularnog karcinoma vulve (zato je potreban doživotni nadzor, po pravilu svakih 12 meseci). Bolest je hroničnog toka približno 20- 30% bolesnika ima i druge autoimune bolesti.
U terapiji Lichen-a se bez velikog uspeha već dugi niz godina primenjuju: kreme sa kortikosteroidima, oralni antihistaminici ili lokalno lidokain u vidu gela, estrogenska krema. Ovi tretmani daju kratkotrajni efekat i moraju se ponavljati u dužem vremenskom periodu!
Takodje u poslednje vreme slabiji rezultati su postignuti sa PRP tretmanom koji prelazi u prošlost (tehinka podmlađivanja kože vulve sopstvenom plazmom obogaćenom trombocitima ili tkzv. podmlađivanje matičnim ćelijama).
U zadnje dve godine se došlo do najnovijeg TTCRF tretmana (laserska i radiotalasna terapija). U najtežim slučajevima se radi i vulvektomija (operativno se odstranjuju delovi kože i sluzokože ili kompletno spoljnje genitalije).
Najbolje i najtrajnije rezultate u inostranstvu i u našoj zemlji u terapiji Lichen Sclerosusa definitivno daje radiotalasna terapija koja se zove -Transcutaneous Temperature Controlled Radiofrequency tretman –TTCRF tretman.
Radiotalasni tretman u Srbiji od 2020 godine postoji samo na jednom mestu i možete ga obezbediti klikom na dugme –KONTAKT.
*Oba (lichen simplex chronicus i lichen sclerosus) mogu da se pojave u različitim delovima kože kod iste osobe i oba imaju makroskopski izgled depigmentisanih beličastih lezija koje se nazivaju leukoplakije.
Slične bele mrlje ili pločice takođe se vide u sledećim slučajevima:
1. Vitiliga (gubitak pigmenata kože);
2. Niza benignih dermatoza kao što su psorijaza i lichen planus;
3. Carcinoma in situ;
4. Pedžetove bolesti;
5. Invazivnog karcinoma.
VAŽNA NAPOMENA:
SAMO NAKON BIOPSIJE I MIKROSKOPSKOG PREGLEDA MOGUĆE JE RAZLIKOVATI POMENUTE LEZIJE SLIČNOG MAKROSKOPSKOG IZGLEDA.
Benigni tumori vulve
Većina su benignog karaktera i nastaju iz lokalnog tkiva.
Fibrom je redak benigni tumor, ali od svih solidnih ipak najčešći. Nastaje proliferacijom fibroblasta Iz dubokog vezivnog tkvia. Fibromi imaju tendenciju rasta na peteljci, pa se nazivaju fibroma pendulum. Može biti lokalizovan na velikim usnama, veličine od 0,5 – 8cm. Može uzrokovati bol tokom seksualnog odnosa, ukoliko je promena većih dimenzija, tada se savetuje hirurško lečenje, kao i kod klinički nejasnih lezija.
Lipom je dobroćudni tumor široke baze, građen od zrelih masnih ćelija. Nije retko da odrasla osoba ima 20 i više lipoma i tada govorimo o lipomatozi. Za razliku od ateroma, nemaju fibroznu kapsulu. Slično fibromima hirurško lečenje savetovano je kod simptomatskih ili klinički nejasnih slučajeva.
Miomi vulve su retki tumori, koji nastaju iz glatkog mišića tkiva unutar erektilnog tkiva vulve ili transmigracijom kroz okrugli ligament. U lečenju se preporučuje hirurška ekscizija, radi isključenja lejomiosarkoma.
Aterom je kožna cista, bezopasna promena na koži koja je, u stvari, začepljena lojna žlezda, karakteriše je masni saržaj u fibroznoj kapsuli. Ako su ateromi prečnika 5 do 7mm mogu se ukloniti radiotalasima, što je posebno pogodno za genitalnu regiju.
U lokalnoj anesteziji se napravi milimetarski otvor na koži radiotalasima i pincetom se izvuče kapsula ateroma, a radiotalasima koaguliše tretirano polje. Na koži gotovo da ne ostane nikakav ožiljak.
Hirurški je važno ukloniti celu kapsulu. Ako i najmanji deo kapsule ostane ispod kože, intervencija će se ponavljati kroz neko vreme. Kada nastane upala masnog tkiva, kapsula puca, raspada se i hirurg često nije u mogućnosti da je u potpunosti ukloni. Ako je moguće, treba sačekati da se upala smiri i tek onda pristupiti intervenciji. Jako je važno da pacijenti ne stiskaju aterome, time mogu kompromitovati cirkulaciju i napraviti bolnu i snažnu upalu.
Ako upala već postoji, stiskanjem se gnojni sadržaj može istisnuti u dubinu prema većim krvnim sudovima i napraviti upalu okolnog potkožnog tkiva ili septikemiju.
Upalni procesi dlaka
Foliculitis- predstavlja zapaljenje folikula dlake, uzročnik je najčešće bakterija Staphylococcus aureus. Uzroci mogu biti nepoštovanje pravila seksualne higijene, nekvalitetan donji veš, trenje itd… Najčešće lokalizacije su u predelu butina, pazuha i prepone, brade – mesta gde je trenje često.
Bitan faktor koji utiče na stvaranje infekcije jeste olakšavanje puta ulaska patogena u sam folikul, a to se dešava pojačanim trenjem zbog odeće ili putem sekotina nakon brijanja. Na površini kože se nalaze mali čvorići crvene boje sa centroponiranom dlakom sa belim ili žutim sadržajem. Okolna koža je crvena i otečena, a sve ovo prati i osećaj svraba. Postaviti tačnu dijagnozu folikulitisa nije teško.
Izgled čvorića je često dovoljan za dijagnostiku, mada nekada je potrebno uzimanje brisa za potvrdu pravog uzročnika. Terapija podrazumeva pranje vodom i sapunom/čišćenje lokalnim antisepticima (povidon jod, hidrogen), a ponekad i primenom antibiotskih masti.
Furunkul- nastaje kao posledica širenja infekcije na perifolikularno tkivo, koja počinje od stafillokokne infekcije korena dlake. Kliničkom slikom dominiraju otok, crvenilo i bol. Palpira se eritematozan (crven, čvrst, topao i bolan čvor pod upalom). Moguće je i spontana ruptura i pražnjenje gnojnog sadržaja kroz kožu. Učestala pojava većeg broja furunkula na koži u toku više meseci i godina naziva se furunkuloza. Česta je kod osoba sa šećernom bolešću i sa smanjenom opštom otpornošću organizma.
Premaligne promene na vulvi
Vulvarna intraepitelna neoplazija (VIN) predstavlja patološku promenu na vulvi, koju karakterišu određene promene u epitelu( pločasto slojevitog), koje mogu imati maligni potencijal i predstavljati predstadijum maligne bolesti (prekanceroza).
Rizični faktori za nastanak VIN su promiskuitet (veliki broj partnera), visokorizična HPV (humani papiloma virus najčešće tip 16) infekcija, druge seksualno transmisivne bolesti, rano stupanje u seksualne odnose i oslabljen imuni sistem. Godišnja incidenca je od 0,2- 0,5% na 100 000 žena, najčešće se javlja kod starije populacione grupe.
Kod najvećeg broja pacijentkinja promena se detektuje slučajno prilikom redovnog ginekološkog pregleda, mali broj žena će uopšte primetiti neku promenu na vulvi. Kod ostalih se simptomi najčešće javljaju u obliku svraba, peckanja, koji mogu trajati godinama.
Najčešće se promene nalaze na donjim delovima malih, velikih usana i preklitorealnom predelu u vidu diskretnih jasno ograničenih promena, lako uzdignutim od okoline. Najčešće su beličaste boje, ređe ružičaste, crvenkaste i pigmentisane. Mogu biti pojedinačne ili mutiple.
U odnosu na proširenost promena, VIN se deli na:
VIN I (laka displazija) – promene zahvataju donju trećinu epitela vulve.
VIN II (srednje teška displazija) – promene zahvataju donje dve trećine epitela vulve.
VIN III (teška displazija i karcinom in situ)- promene zauzimaju više od dve trećine epitela vulve, a kod karcinoma in situ zahvataju čitavu debljinu epitela.
*Karcinoma in situ je patohistološki termin, koji se upotrebljava za patohistološke promene koje odgovaraju karcinomu, ali maligne ćelije nisu probile bazalnu membranu.
VIN Stadijum određuje verovatnoću progresije ka invazivnom karcinomu.
Oko 4% VIN može preći u invazivni karcinom vulve(u 85% slučajeva se radi o planocelularnom karcinomu, ostalo su melanomi, adenokarcinomi, karcinom Bartolinijeve žlezde, Pedžetova bolest i bazocelularni karcinom
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, ginekološkog pregleda, kolposkopije(vulvoskopije), ciljane biopsije sa histološkim ispitivanjem i detekcijom HPV nekom od metoda DNA hibridizacije.
Terapija: U lečenju VIN I često se primenjuje konzervativni pristup -najčešće samo praćenje ili lokalni hormonski tretman, s obzirom na spor višegodišnji razvoj, kao i neretku spontanu regresiju, a posebno kod mladih seksulano aktivnih žena, jer se preveniraju postterapijske psihotraume.
Ako se otkriju teži stadijumi može se savetovati široka lokalna ekscizija, koja se može izvesti skalpelom ili laserom. Ukoliko se promene prostiru na većoj površinii vulve ili je multifokalna radi se vulvektomija.
*Hirurški se zbrinjavaju i mnogobrojna stanja na vulvi poput postkoitalnih povreda– krvarenje nakon odnosa, različitih hematoma (podlivi) – kao posledica pada, nepravilnog srastanja ožiljka nakon epiziotomije posle porodjaja, itd…
U slucaju pojave izraženog svraba, peckanja, osećaja zatezanja i bolova koji DUŽE TRAJU ne treba čekati na zakazivanje dugo, nego doći na pregled -ODMAH !
Česta pitanja o intervencijama na spoljnim usnama:
Koji je najbitniji faktor za bezbednost same intervencije?
-Vaša odluka o izboru lekara koji će vam uraditi intervenciju!
Vašu intervenciju ili kontrolni pregled možete zakazati još danas, klikom na dugme –KONTAKT.
Zbog angažovanosti više ginekologa u ordinaciji potrebno je naglasiti ime lekara koga želite odabrati za vaš pregled!
Autori teksta:
-
- IT-SEO i medicinski tim
- dr M. Radovića, dr S. Mirčić
NAPOMENA
Sadržaj web sajta nije zamena za profesionalni medicinski savet, dijagnozu ili terapiju i nije prilagođen ličnim potrebama pojedinog korisnika. Informacija sadržana na sajtu je predstavljena sa namerom obrazovanja korisnika u pogledu zdravlja i lečenja. Informacije na sajtu dr Radovića nisu zamena za lekarski pregled niti su sugestija za određeni program lečenja. Cilj informacija na sajtu je da dopuni vašu informisanost o zdravlju i lečenju. U slučaju zdravstvenog problema obratite se vašem lekaru ili drugom stručnom licu radi pregleda u ovlašćenoj zdravstvenoj ustanovi. Pre primenjivanja bilo kakvog saveta pročitanog na sajtu dr Radovića se obavezno posavetujte sa nadležim lekarom ili/i obavite pregled kod istog.