RAK DOJKE: Simptomi, dijagnoza i lečenje!
3132
post-template-default,single,single-post,postid-3132,single-format-standard,ajax_fade,page_not_loaded,,qode_grid_1300,qode-theme-ver-13.8,qode-theme-bridge,disabled_footer_bottom,wpb-js-composer js-comp-ver-5.4.7,vc_responsive

Rak dojke: Simptomi, dijagnoza i lečenje

rak dojke

Rak dojke: Simptomi, dijagnoza i lečenje

Autor teksta: dr Miloš Radović, dr S. Mircic

Konsultant Ginekolog Ordinacija Raović

Dnevna bolnica, GAK Višegradska

 

Epidemiologija raka dojke

Karcinom dojke je bolest žena. Kod muškaraca se javlja retko i odnos je 1:100.000. U mnogim razvijenim zemljama kao i u zemljama u razvoju karcinom dojke je najčešće maligno oboljenje i vodeći je uzrok smrti kod žena obolelih od malilgnih bolesti. Procenjuje se da je rak dojke u porastu kako zbog uticaja različitih faktora rizika, tako i zbog produženja životnog veka, bolje dijagnostike, tačnijih statističkih podataka i  dr.

Incidenca raka dojke varira širom sveta: ona je najniža u manje razvijenim zemljama, a najveća u razvijenim zemaljama. Porast incidence karcinoma dojke u razvijenim zemljama je delimično objašnjiv modernim načinom života i većim mogućnostima rane dijagnostike. U ovim zemljama u starosnoj strukturi samo 5% žena oboleva od raka dojke u dobi ispod 40 godina.

Kod žena u Srbiji, rak dojke je najčešći maligni tumor odgovoran za više od četvrtine svih malignih bolesti. Procenjuje se da svake godine otkrije oko 4000 novih slučajeva raka dojke. Ovaj karcinom je ujedno i vodeći uzrok smrti medju malignim tumorima kod žena. Incidenca raka dojke u Srbiji je u neprekidnom porastu.

tumor dojki

Preporuke za kontrolne preglede

Iz ovde navedenih razloga (najčešći malignitet kod žena i vodeći uzrok smrtnosti medju svim malignim oboljenjima žena) potrebno je biti disciplinovan i dosledan sa urednim kontrolnim pregledima dojki. Ginekolozi i onkolozi su specijalnosti koje obavljaju te vrste pregleda.

Preporuke za kontrole su:

  • Posle 25. godine [1 kontrola u 2 godine –  pregled + ultrazvuk].
  • Posle 45. godine [1 godisnje – pregled + ultrazvuk].
  • Mamografija obavezna posle 42 godine života. Potom je raditi svake trece godine.
  • Treba naglasiti da odredjeni hormonski poremećaji koji dovode do pojave čvorića i adenomatozne hiperplazije dojke u isto vreme mogu proizvesti i poremećaje u bujanju unutrašnjeg tkiva materice (endometrijuma). U tim slučajevima se često pojavljuje hiperplazija endometrijuma i pojava polipa u materici. Tada je potrebno obavezno uraditi intervenciju (histeroskopiju ili eksplorativnu kiretažu) i dobijeno tkivo poslati na HP pregled.
  • Takodje treba znati da sve pacijentkinje kojima se kao obavezna terapija posle operacije na dojkama prepisuju Nolvadex tablete u dužem vremenskom periodu, u 42% slučajeva češće dobijaju endometrijalnu hiperplaziju zbog čega je takodje neophodno uraditi ginekološku intervenciju sa slanjem tkiva na HP verifikaciju!

Dijagnostika raka dojke:

  • Preporuka je da se neoperativna dijagnostika karcinoma dojke postavi na principu trijasa:
  • Klinička: Lična anamneza, porodična anamneza (faktori rizika) i fizikalni pregled. Najbitnije mesto u bezbolnoj dijagnostici zauzima ultrazvušni pregled dojki

 Ultrazvučni pregled dojki:

  • Predstavlja pregled grudi ultrazvučnim aparatom specijalnim linearnim sondama, a nakon fizikalnog pregleda grudi. Ovim pregledom se ispituju ultrazvučno vidljiva tkiva grudne regije i pazušne jame.
  • Ovom vrstom pregleda moguće je dijagnostikovati ili posumnjati na različite benigne (ciste, adenomi, abscesi..) kao i maligne promene. Obavlja se udruženo sa fizikalnim pregledom grudi, ili u kombinaciji sa mamografijom i drugim dijagnostičkim metodama.
  • Pod kontrolom ultrazvuka moguće je uraditi i direktna ispitivanja (biopsije) predhodno dijagnostikovanih promena.
  • Ultrazvučni pregled ima svojih ograničenja koji su uslovljeni samim aparatom ali i promenama koje se često ultrazvučno ne mogu videti. Najčešće je dopunska dijagnostička procedura uz druge (mamografija, biopsija i sl.).
  • U reproduktivnom periodu se ova vrsta pregleda preporučuje preventivno jednom godišnje, a po potrebi češće.

Radiloška dijagnostika:

Mamografija obe dojke, UZ pregled dojki i aksila.(napomena: magnetna rezonanca može biti od velike pomoći u radiološkom opisu lezije, ali se ne preporučuje rutinski.

Patohistološka dijagnostika:

Core biopsija ili biopsija tumora tankom iglom, fine needle aspiration  biopsy, FNab).

  • Standard je da se neoperativna dijagnoza postavi kod 90- 95% pacijenata. Dobijanje uzorka za patohistološku dijagnozu je otežano za većinu neinvazivnih carcinoma- nepalpabilne lezije, koje se otkrivaju na skriningu. Način markacije se dogovaraju radiolog i hirurg ( markiranje radiofarmakom, harpoon žicom…)

 

Faktori rizika za nastanak raka dojke

Mogu se podeliti u 2 grupe: a) oni koji nisu podložni promenama (nemodifikujući faktori) i b) oni na koje se može uticati (modifikujući faktori). Ukupni individualni rizik za nastanak malignog oboljenja zavisi od prisustva i kombinacije ovih faktora kod svake pojedinačne osobe. Celoživotni rizik, odnosno kumulativna verovatnoća oboljevanja od raka dojke iznosi 12.5% , odnosno jedna od osam žena može ocekivati da ce tokom svog života oboleti od ove bolesti.

Rizik oboljevanja se višestruko povećava sa godinama života, odnosno uzrast je jedan od najznačajnih faktora povezanih sa rizikom za nastanak raka dojke. Uočeno je da su više stope incidencije ovog tumora registrovane kod žena bele u odnosu na žene crne rase posle 40. godine života,dok do 40. godine situacija je obrnuta, što se može dovesti u vezu sa fenotipskim karakteristikama estrogenskih i progesteronskih receptora kod pripadnika različitih rasa.

Takođe uočeno je da žene žute rase ređe obolevaju od raka dojke u odnosu na pripadnike drugih rasa, a kao potencijalno objašnjenje navodi se protektivan efekat zbog povećane konzumacije zelenog čaja i proizvoda od soje, povećana fizička aktivnost, kao i niža učestalost prekomerne telesne težine na području Azije. Žene sa pozitivnom porodičnom anamnezom za rak dojke imaju povećan rizik za nastanak iste bolesti. Potomstvo nosilaca mutacije u BRCA1/2 genima ima 50% šanse da nasledi mutirani genski alel od jednog od roditelja. Rezultati genetskih studija su pokazali da se celoživotni rizik nastanka raka dojke za žene nosioca BRCA mutacija kreće u rasponu od 50- 87% .

Žene sa pozitvnom ličnom anamnezom za rak dojke predstavljaju rizičnu grupu za ponovni nastanak maligne bolesti u istoj ili drugoj dojci. Različita benigna oboljenja dojke (žene sa fibroadenomom bez hiperplazije, zatim sa proliferativnim lezijama dojke bez atipije i sa atipijom) se takođe dovode u vezu sa manje ili više povećanim rizikom za nastanak raka dojke. Na osnovu brojnih istraživanja, uočeno je pravilo da što je izloženost delovanju estrogenu duža, veća je i verovatnoća pojave ovog oboljenja, tako da su identifikovani određeni faktori rizika: nerađanje, kasna prva trudnoća, rana prva menstruacija, kasna menopauza. Takođe ustanovljeno je da gustina tkiva predstavlja nezavisan faktor rizika za nastanak ovog malignoma. Gojaznost u postmenopauzalnom periodu povećava rizik za nastak raka dojke od 1,2-2,3 puta, a objašnjava se dejstvom endogenih estrogenih hormona poreklom iz masnog tkiva.

S obzirom na to da u menopauzi jajnici prestaju da proizvode estrogen, a adipociti postaju njegov primarni izvor, očigledno je da ovakva hormonska stimulacija ćelija dojke povećava rizik za njihovu malignu transformaciju. Upotreba hormonske supstitucione terapije u postmenopauzalnom periodu povećava rizik od nastanak raka dojke. U ostale faktore, koji povećavaju rizik od nastanka raka dojke spadaju i konzumacija alkohola, faktori ishrane i fizička neaktivnost.

 

Anatomija dojke

Dojka odrasle žene prostire se vertikalno od II ili III do VI ili VII rebra , a poprečno od ivice grudne kosti do prednje ili srednje aksilarne linije. Ivice ovog predela su nejednake. Veličina dojke je promenljiva i desna je obično manja od leve.

anatomija dojke

Dojku kao organa za laktaciju čine 2 osnovna dela:

Telo dojke (corpus mammae) čini čitava mlečna žlezda, mlečni kanali, zatim vezivno tkivo i deo masnog tkiva dojke.

Bradavica dojke (papilla mammaria)

U kliničkoj praksi,volumen dojke podeljen je na 7 regiona:

  1. Mamila
  2. Centralna zona
  3. Gornji unutrašnji kvadrant
  4. Donji unutrašnji kvadrant
  5. Gornji spoljašnji kvadrant
  6. Donji spoljašnji kvadrant
  7. Aksilarni produžetak

Klinička podela dojke po kvadrantima (segmentima)

Klinička podela dojke po kvadrantima (segmentima).

 

Vaskularizacija, inervacija i limfna drenaža dojke

 Vaskularizacija dojke ima sledeću anatomsku šemu:

  • medijalni deo dojke ishranjuje se preko perforantnih grana a.

   mamariae interne.

  • duboka strana dojke vaskularizovana je bočnim probojnim granama

interkostalnih arterija.

  • najveći deo tkiva dojke,oko 80% irigira a. axillaris i njene grane:

a.thoracoacromialis, a. thoracica lateralis i a. thoraco dorsalis.

Vaskularizacija, inervacija i limfna drenaža dojke

Vene prate istoimene arterije,a njhov značaj je u rasejavanju malignih ćelija iz tumora dojke u opštu cirkulaciju.Razlikuju se sledeće grupe vena :

  • Aksilarna vena sa pritokama
  • Površne (potkožne) vene dojke
  • Grane v. mammariae interne
  • Interkostalne vene

Inervaciju dojke obezbeđuju lateralne i prednje kožne grane od trećeg do šestog interkostalnog nerva,kao i supraklavikularni nervi.

Inervaciju dojke obezbeđuju lateralne i prednje kožne grane

Centralni aksilarni čvorovi su najčešće palpabilni,lokalizovani su visoko u aksili i na sredini između prednjeg i zadnjeg aksilarnog nabora.U njih se dreniraju kanali iz druge 3 grupe limfatika :  pektoralna,subskapularna i lateralna grupa čvorova.

Limfa iz centralnih aksilarnih čvorova se drenira u infaklavikularne i supraklavikularne čvorove

Limfa iz centralnih aksilarnih čvorova se drenira u infaklavikularne i supraklavikularne čvorove

Histologija dojki

Mlečna žlezda predstavlja modifikovanu apokrinu znojnu žlezdu, čija struktura zavisi od pola, uzrasta i fiziološkog stanja i koja se sastoji :

Parenhim : 15 do 25 lobusa,a svaki od njih od velikog broja lobulusa.

Stroma : vezivno tkivne septe,koje odvajaju lobuse i masno tkivo

Histologija dojke

Sekretorni deo čine laktociti,koji menjaju svoju aktivnost tokom laktacije.

Do puberteta, parenhim čine samo ductusi lactiferusi, dok su sekretorni delovi nerazvijeni.

Karcinomi dojke

Tumor (neoplazma) predstavlja novu tkivnu tvorevinu, masu ćelija nekontrolisanog i atipičnog rasta, bez korisne funkicje. Mogu biti dobroćudni( benigni) i zloćudni( maligni), osnovna razlika je u sposobnosti invazivnog rasta i metastaziranja. Tumori porekla epitelinih ćelija poznati su kao adenomi, kada su benigni i kao karcinomi, kada su maligni. Tumori porekla mezenhima ili vezivnog tkiva dobijaju naziv na osnovu porekla tkiva (lipom, fibrom, miom, angiom), ako su benigni i (liposarkom, fibrosarkom, angiosarkom), ako su maligni.

Tumori dojke

Tumori dojke iako mogu da nastanu iz vezivnog tkiva i iz epitelnih struktura, ipak su najčešće epitelnog porekla.

  • Benigni tumori dojke su podeljeni na osnovu porekla na sledeće podvrste :

-Fibroadenom

-Adenom

-Adenom bradavice

-Lipom

-Intraduktalni papilom dojke

-Filoidni tumor

  • Maligni tumori se mogu podeliti na primarne i sekundarne (predstavljaju metastaze tumora drugih lokalizacija ili depozite kod malignih hemopatija). Karcinomi dojke su najčešći u grupi malignih tumora dojke, a sarkomi i sistemske bolesti znatno redje( do 2%).
  1. a) Karcinom dojke zahvata levu dojku češće nego desnu. Oko 4% žena sa primarnim karcinomom ima bilateralno tumore ili više tumorskih čvorova u istoj dojci, koji se razvijaju sekvencijalno. Najčešća lokalizacija karcinoma (u oko 50% slučajeva) jeste gornji spoljašnji kvadrant. Nastaju malignom transformacijom epitela duktusa i lobularnih jedinica i karakterišu se infiltrativnim rastom i metastaziranjem u regionalne limfne čvorove i udaljene organe. U odnosu na bazalnu membranu,dele se na neinfiltrativne( in situ) i infiltrativne forme.

– Neinfiltrativni karcinomi su tumori, koji pokazuju proliferaciju epitela sa malignim karatkeristikama, ali maligne ćelije ne probijaju bazalnu membranu. Predstavljaju početni stadijum u razvoju infiltrativnog karcinoma i imaju veoma povoljnu prognozu, ako se adekvatno tretitraju. Dva su osnovna histološka tipa: lobularni (LCIS) i duktalni (DCIS).

– Infiltrativni se deli na: invazivni duktalni karcinom dojke, medularni karcinom dojke, koloidni- mucinozni karcinom dojke, papilarni karcinom dojke, tubularni karcinom dojke, lobularni karcinom dojke i pedžetovu bolest.

  1. b) Sarkomi (nepitelijalni maligni tumori dojke) predstavljaju maligne tumore mezenhima, koji nastaju direktno iz vezivnog tkiva mlečne žlezde. Iako sarkomi mogu da nastanu na bilo kojoj lokalizaciji u telu, manje od 1% svih konstatovanih neoplazmi dojke čine sarkomi.. U njih spadaju: angiosarkom, lejomiosarkom, histiocitosarkom, fibrosarkom i liposarkom.

-Najčešći je angiosarkom,ali i on je izuzetno redak. Manifestuje se tumorskom masom veoma brzog i ekspanzivnog rasta, terapija izbora je radikalna ekscizija po principima hirurgije sarkoma mekih tkiva.

Koje su mogućnosti lečenja raka dojke?

Terapija će zavisiti od veličine, lokacije,  broja tumora i patologije (podtip, gradus i prisustvo biomarkera) tumora, kao i godina i opšteg zdravstvenog stanja.

karcinom dojki

  1. Dva tipa operacije raka dojke su:

-Poštedna operacija dojke– hirurški tim uklanja tumor, ali pokušava da zadrži što je moguće veći deo dojke,

– Mastektomija– odstranjuje se cela dojka. Ukoliko na radiološkim snimcima izgleda da limfni čvorovi u pazuhu nisu zahvaćeni rakom, onda treba izvršiti tehniku koja se naziva biopsija limfnog čvora sentinela (stražara), tako se određuje najvažniji (sentinel) limfni čvor koji se ispituje; ako se ne otkrije rak, onda ni jedan drugi neće biti uklonjen limfni čvor, ali ukoliko se otkrije rak u tom limfnom čvoru, možda će biti potrebno uklanjanje više limfnih čvorova (zahvat se naziva aksilarna disekcija). Mastektomija sa aksilarnom disekcijom limfnih cvorova predstavlja veći, duži i komplikovaniji hirurški zahvat koji se zove –Radikalna mastektomija. Pacijentima kojima se radi mastektomija može se ponuditi istovremena ili naknadna rekonstrukcija dojke, osim u slučaju zapaljenskog raka dojke.

  1. 2. Radioterapija predstavlja vrstu terapije koja koristi jonizujuće zračenje, koje oštećuje DNK ćelija raka, izazivajući tako njihovu smrt.

– nakon poštedne operacije dojke

-nakon mastektomije.

-kod pacijenata sa lokalno uznapredovalom bolešću, koja se ne može operisati ni nakon sistemske th .

-kod određenih pacijenata sa metastatskim oboljeljenjem za lečenje simptoma primarnog tumora ili udaljenih metastaza i poboljšanja kvaliteta života.

  1. Sistemska Th

Hemioterapija uništava ćelije raka, obično se daje svake 1–3 nedelje putem intravenske infuzije. Nekim pacijentima takođe može biti ponuđena oralna hemioterapija nakon završetka standardne intravenske hemioterapije.

Endokrina th usmerene su na smanjenje dejstava estrogena kod ER pozitivnog raka dojke- hormonski zavisini tumori.

Ciljane th su lekovi koji blokiraju posebne signalne puteve kod ćelija raka koje ih podstiču da rastu.



Call Now Button