Izostanak menstruacije (Amenoreja): Uzroci, dijagnostika i lečenje

30 авг Izostanak menstruacije (Amenoreja): Uzroci, dijagnostika i lečenje

Autor teksta: dr Miloš Radović

Konsultant Ginekolog, Ordinacija Raović

Dnevna bolnica, GAK Višegradska

 

Šta predstavlja izostanak menstruacije?

 

Amenoreja predstavlja izostanak menstruacije u generativnom periodu žene. Izostanak menstruacija javlja se i kao fiziološki proces u periodu pre pojave prve menstruacije – menarhe, za vreme trudnoće i dojenja, kao i nakon poslednje menstruacije – menopauza. Tada kažemo da se radi o fiziološkoj amenoreji.

Patološka amenoreja može imati različite uzroke. Razlikujemo primarnu i sekundarnu amenoreju. O primarnoj amenoreji govorimo onda kada menstrualno krvarenje nije nastalo do 18. godine života. Sekundarna amenoreja predstavlja izostanak menstruacije više od 4 meseca kod onih pacijentkinja koje su prethodno imale menstruacije i nisu trudne.

 

Najčešći uzroci izostanka menzesa:

 

1. Trudnoća
2. Stres
3. Hormonska terapija (i početak i kraj)
4. Naglo gubljenje u težini (prekomerna fizička aktivnost bulimija)
5. Povećanje telesne težine (PCOS, Tiroidea)
6. Problemi sa štitnom žlezdom (metabolizam)
7. Perimenopauza (Estrogeni, FSH i LH)
8. Problemi sa jajnicima (Ciste, PCOS, Endometrioza,Insuficijencija jajnika)
9. Promene u svakodnevnoj rutini (alkohol, opijati, lekovi za tiroidnu žlezdu i epilepsiju, antikoagulansi, hemioterapija)
10. Promene klime (životne sredine), dalja putovanja
11. Dojenje
12. Febrilna stanja (prehlada, virusi)
13. Retki, ali veoma ozbiljni uzroci izostanka menzesa su tumor hipotalamusa i tumor hipofize.

 

Primarna amenoreja

 

Najčešći uzroci primarne amenoreje su organske pririode, dok se kod 30% pacijentkinja radi o poremećaju na nivou hromozoma odnosno disgenezije gonada. U toku ispitivanja primarne amenoreje prvo se utvrđuje koncentracija folikulostimulirajućeg (FSH) i luteinizirajućeg (LH) hormona u serumu. Ova dva hormona koja luči hipofiza predstavljuju jedne od glavnih medijatora u neuroendokrinoj kontroli hipotalamo-hipofizno-gonadne osovine.

U slučaju povišenih vrednosti FSH i LH neophodno je ispitivanje kariotipa. Ukoliko se konstatuje nalaz 45, X ili mozaicizam, to upućuje na dijagnozu disgeneze gonada. Gonadalna disgenezijom označavamo bilo koji urođeni razvojni poremećaj reproduktivnog trakta (kod žena i kod muškaraca). Tarnerov sindrom (45, XO) je jedan od vidova gonadalne disgenezije. Sreće se 1 slučaja na 2500-3000 rođenih devojčica. Pacijentkinje sa ovim sindromom imaju nerazvijene polne organe, matericu i jajovode, dok su jajnici svedeni na gonadalne tračice.

 

 

Ove pacijentkinje zahtevaju adekvatan multidisciplinarni pristup u lečenju i praćenju. Zbog niskog nivoa estrogena u krvi, neophodna je pravovremena supstituciona hormonska terapija u cilju razvoja sekundarnih seksualnih karakteristika. Isto tako, ovaj vid terapije imaće i povoljan učinak na rast ovih pacijentkinja. Supstituciona terapija estrogenima ne sme se započeti pre 12. godine, da ne bi došlo do prevremenog zatvaranja epifiznih hrskavica dugih kostiju, što bi zaustavilo dalji rast ovih pacijentkinja.

Urođene anomalije ženskih polnih organa takođe predstavljaju uzrok primarne amenoreje. Na primer, neperforirani himen onemogućava tok menstrualne krvi, što neće predstavljati smetnju sve do pojave prve menstruacije. Međutim, kasnije će se javiti ciklični bolovi u donjem delu trbuha praćeni izostankom menstrucije. Običnim ginekološkim pregledom, može se konstatovati prisustvo nakupljene menstrualne krvi. Incizija himena i evakuacija sadržaja je terapija izbora kojom se trajno rešava ovaj problem. Osim neperforiranog himena, srastanje stidnih usana, poprečni septum vagine, neadekvatan embrionalni razvoj vagine i materice, takođe mogu biti uzrok primarne amenoreje. Moramo naglasiti, da su ovo uglavnom retki uzroci izostanka menstruacije.

 

Sekundarna amenoreja

 

Kada govorimo o sekundarnoj amenoreji, poremećaji na nivou hipotalamusa, hipofize, jajnika i materice mogu za posledicu imati izostanak menstruacije.

Trećina svih amenoreja su hipotalamičkog porekla. Psihogeni i nutritivni poremećaji mogu poremetiti neurosekreciju i pulsatilnost gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH), i na taj način uzrokovati izostanaka ovulacije – anovulaciju i amenoreju, jer hipotalamus prima sve informacije sa periferije i nalazi se u središtu svih reproduktivnih dešavanja. Postoji čitav niz mogućih manifestacija ovih poremećaja: od privremene amenoreje koja nastaje nakon intenzivne dijete do ozbiljno bolesnih i životno ugroženih osoba koje su obolelele od anoreksije nervoze. Svakako da pacijentkinje koje boluju od anoreksije nervoze i bulimije zahtevaju prisustvo psihijatra i psihologa u dijgnostičko-terapijskom procesu.

Što se tiče poremećaja na nivou hipofize koji mogu dovesti do izostanka menstruacije, hiperprolaktinijemija je jedan od najčešćih. Prolaktin je polipeptidni hormon koga produkuju laktotropne ćelije hipofize. Funkcija prolaktina ogleda se u razvoju grudi tokom trudnoće i u indukciji laktacije. Najčešći uzroci hiperprolatkinemije su tumori hipotalamusa i hipofize.

Pored toga, postoji i stanje idiopatske hiperprolaktinemije, u situacijama kada nije moguće identifikovati uzrok povišenog nivoa ovog hormona. U kliničkoj slici se javlja galaktoreja ili iscedak iz dojke. U sklopu dijagnostike ovog poremećaja, neophodno je odrediti nivo prolaktina. Merenje se sprovodi dva sata nakon ustajanja. Često je potrebno da se uradi dnevni profil prolaktina – u 8, 11, 13 i 18 časova. Kao sastavni deo dijagnostike radi se i NMR glave u cilju isključivanja postojanja tumora hipotalamusa i hipofize. Treba nagasiti da se kod ovih pacijentkinja kao simptom mogu javiti i ispadi u vidnom polju, koji nastaju usled pritiska tumorske promene na optički nerv, koji je u bliskom anatomskom odnosu sa hipofizom.

Isto tako kod pacijentkinja sa hipotireozom, češća je pojava hiperprolaktinemije i galaktoreje. Poznato je da produkciju prolaktina stimuliše tireotropni rilizing hormon (TRH) čiji je nivo povišen u stanju hipotireoze. Uzimajući ovo u obzir, obavezna je kontrola TSH i tireoidnih hormona (T3 i T4) u dijagnostici hiperprolaktinemije i izostanka menstrualnog ciklusa.

Kao što smo ranije naveli, sekundarna amenoreja može nastati kao posledica mehaničke destrukcije sluzokože materice – endometrijuma. Ovo stanje javlje se u slučaju agresivne kiretaže u periodu nakon porođaja ili većeg broja ponavljanih kiretaža materične duplje zbog namernih ili spontanih prekida trudnoće. Dolazi do formiranja priraslica u kavumu uterusa (Ašermanov sindrom). Savremena dijagnostika i lečenje ovog stanja podrazumeva histeroskopski pregled materične duplje i mehaničko uklanjanje priraslica elektrokauterom pod kontrolom histeroskopa.

 

Prevremena ovarijalna insuficijencija

 

Kada govorimo o izostanku menstruacije, postoji i grupa pacijentkinja sa prevremenom ovarijalnom insuficijencijom kod kojih dolazi do prestanka normalnog funkcionisanja jajnika pre 40. godine života. Često se stavlja znak jednakosti između prevremene (primarne) ovarijale insuficijencije i prevremene menopauze, ali ova dva stanja nisu isto.

Žene sa prevremenom ovarijalnom insuficijencijom mogu godinama da imaju neredovne ili povremene menstrualne cikluse, kao i da ostanu u drugom stanju. Nasuprot tome, žene sa prevremenom menopauzom prestaju da imaju menstruacije i ne mogu da zatrudne. U najvećem broju slučajeva, ovo stanje nastupa iznenadno, bez prethodno registrovanih poremećaja u menstrualnom ciklusu. Ove pacijentkinje zahtevaju pažljiv pristup. Potrebno im je objasniti da je u malom broju slučajeva (5%) moguća spontana remisija.

 

 

Znaci i simptomi prevremene ovarijalne insuficijencije odgovaraju znacima i simptomima menopauze, koji nastaju kao posledica smanjenog nivoa estrogena. Tu spadaju: neredovni ili izostali ciklusi, problem ostajanju drugom stanju, napadi vrućine, noćno preznojavanje, suvoća vagine, suvoća očiju, otežana koncentracija, smanjena seksualna želja. Prevremena ovarijalna insuficijencija nastaje najčešće kao posledica hromozomskih poremećaja (npr. prethodno spomenuti Tarnerov sindrom), radio- i hemoterapije koji mogu dovesti do oštećenja genetskog materijala jajnih ćelija.

Isto tako, u različitim autominskim oboljenjima može doći do imunološkog odgovora na sopsteveno tkivo jajnika, što za posledicu ima oštećenje plemenitog tkiva jajnika. Sve pacijentkinje potrebno je redovno pratiti jer se kasnije mogu ispoljiti znaci autoimunog oboljenja koje leži u osnovi ovog poremećaja.

Postoji veliki broj pacijentkinja sa prevremenom ovarijalnom insuficijencijom kod kojih nije moguće otkriti jasan uzrok ovog stanja (idiopatski). Pacijentkijnje starosti 35 do 40 godina, one kod kojih postoji porodična istorija prevremene ovarijalne insuficijencije, kao i pacijentkinje koje su bile podvrgnute hirurškim procedurama na jajnicima nalaze se u povećanom riziku od prevremene ovarijalne insuficijencije. Kao komplikacije ovog stanja navodi se infertilitet, osteoporoza, depresija i anksioznost, kao i povećan kardiovaskularni rizik.

Osteoporoza i povećan kardiovskularni rizik nastaju kao direktna posledica smanjenog nivou estrogena. Pacijentkinjama koje su zainteresovane za reprodukciju, poželjno je savetovati postupak vantelesne oplodnje sa donacijom jajnih ćelija.

 

Sindrom policističnih jajnika

 

Sindrom policističnih jajnika (PCOS) predstavlja najčešći endokrinološki poremećaj i glavni je uzrok anovulatornog inferitiliteta. Radi se o multifaktorskom poremećaju u čijem nastajanju imaju značaj brojni genetski, metabolički, endokrinološki faktori, kao i faktori spoljašnje sredine. Klinička prezentacija je vrlo široka.

Dijagnoza PCOS se postavlja na osnovu Roterdamskih kriterijuma iz 2003. godine. Potrebna su najmanje dva od sledeća tri kriterijuma: oligoanovulacija, hiperandrogenizam (klinički ili biohemijski) i policistična morfologija jajnika dokazana ultrazvučnim pregledom.

Hiperandrogenizam se utvrđuje određivanjem androgena iz krvi (testosterona i androstenediona), kao i pregledom pacijentkinje pri čemu se konstatuje prisustvo akni, pojačane maljavosti, alopecije ili virilizacije.

 

 

Na ultrazvučnom pregledu imamo veoma karkterističnu sliku. Jajnici su uvećani i do dva puta, zadebljale kapsule  ispod koje su poput ogrlice raspoređeni brojni folikuli i mikrociste.

Danas je široko prihvaćeno da insulinska rezistencija, koja se pre svega javlja kod gojaznih, ali i kod mršavih žena sa PCOS-om, predstavlja jednu od ključnih komponenti ovog kompleksnog poremećaja. Postojanje insulinske rezistencije kod pacijentkinja sa PCOS skrenulo je pažnju sa reproduktivnih poremećaja i na opšte zdravstvene problem jer je pokazana povećana učestalost pojave hipertenzije, ateroskleroze, kardiovaskularnih bolesti, dislipidemije i dijabetesa među bolesnicama sa PCOS. Korigovanje insulinske rezistencije dovodi do urednijih menstrualnih ciklusa kod žena sa PCOS, i srazmerno tome, manjeg stepena ginekološkog obolevanja kasnije, u smislu hiperplazije endometrijuma i drugih premalignih i malignih promena.

 

Koji je najbitniji faktor za bezbednost vašeg zdravlja?

Vaša odluka o izboru lekara koji će vas lečiti!

 

Vaš pregled kod dr. Radovića možete zakazati klikom na dugme KONTAKT.

Zbog angažovanosti više ginekologa u ordinaciji potrebno je naglasiti ime lekara koga želite odabrati za vaš pregled!

 

 

Mr. sci. med. dr Miloš Radović,  Beograd  10.04. 2019 god.

Načelnik Dnevne Bolnice, KGA UKCS, (od 2014god.)

Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Univerzitetski Klinički Centar Srbije (od 1995god.)

Specijalista Ginekolog Konsultant u Ordinaciji Raović (od 2014god.)