10 нов Anemija u trudnoci
Šta predstavlja malokrvnost? – Anemija u trudnoci
Anemija u trudnoci ili malokrvnost definiše se kao smanjenje mase eritrocita tj. crvenih krvnih zrnaca u organizmu, što za posledicu ima smanjeno snabdevanje perifernih tkiva kiseonikom.
U kliničkom radu se prisustvo anemije dijagnostikuje kada postoji pad koncentracije bilo kojeg od tri parametara eritrocitne loze merenim u punoj krvi:
1.) koncentracija hemoglobina – protein koji se nalazi u eritrocitima, čija je uloga vezivanje kiseonika i njegov transport do tkiva.
(Normo je normalna količina hemoglobina u eritrocitu a hipo-smanjena)
2.) hematokrita – procenat (%) zapremine krvi koji čine eritrociti.
3.) ukupnog broja eritrocita ispod normalnih vrednosti.
Da bismo razumeli šta je anemija u trudnoci, moramo se osvrnuti i na to šta je eritrocit i kako on nastaje.
Eritrociti – crvena krvna zrnca – sastoje se u najvećem delu od hemoglobina koji je odgovoran za njegovu funkciju, a u osnovi hemoglobina nalazi se gvoždje (Fe).
To su krvni elementi koji imaju značajnu ulogu u transportu najvažnijih respiratornih gasova (kiseonik – O2 i ugljen dioksid – CO2). Na nivou pluća oni preuzimaju O2, a eliminišu CO2 u spoljašnju sredinu.
Proces nastajanja zrelog eritrocita se naziva se eritropoeza, odnosno, on je proizvod završene faze jedne kompleksne serije genetskih dogadjaja, koja se dešava u kostnoj srži.
U kaskadnom procesu preobraženja i sazrevanja, eritrocitu prethode retikulociti, koji ulaze u krv i vrlo brzo sazrevaju u eritrocit.
Zato je dozvoljena mala količina retikulocita u krvi, dok prisustvo ostalih ćelija tokom sazrevanja nije.
KOJE SU ANEMIJE PRISUTNE ?
Anemija u trudnoci se može efikasno klasifikovati na osnovu najčešće podele prema srednjoj zapremini eritrocita (Mean Corpuscular Volume- MCV).
Možemo razlikovati:
- Normocitne (normalna zapremina Eritrocita), u koje spadaju anemije hroničnih bolesti (hronična stanja, tumori)
- Mikrocitne (mala zapremina Er), kao što je sideropenijska anemija ili anemija usled nedostatka gvoždjem; i
- Makrocitna anemija (velika zapremina Er), koja se vidja kod nedostatka vitamina B12 i folata (drugi naziv jeste megaloblasna), ili lečenjem tiopurinima (npr.Imuran)
ANEMIJA U TRUDNOCI USLED NEDOSTATKA GVOŽDJA
Glavni i najčešći uzrok anemija jeste nedostatak gvoždja.Drugi naziv za istu grupu anemija jeste sideropenijska anemija.
Gvoždje je esencijalni element (neophodan) u ćelijskom metabolizmu i ukupnom funkcionisanju organizma, čija je osnovna uloga transport kiseonika do ćelija, kao i proizvodnja energije i proliferacija odnosno umnožavanje ćelija.
Oko 80% funkcionalnog telesnog gvoždja nalazi se u hemoglobinu, dok se ostatak nalazi u mioglobinu (nalazi se u mišićima i ima istu funkciju kao hemoglobin) i enzimima .
Gvožđe se u organizmu može naći kao fero- (Fe+2) , koji se nalazi u mesu životinjskog porekla,, ili feri-jon (Fe+3) obliku koji se nalazi u namirnicama biljnog porekla. Apsorpcija se odvija prevashodno na nivou početnog dela tankog creva.
Oblik koji se nalazi u mesu (fero) je bolje rastvorljiv i pogodan za apsorpciju, dok oblik Fe iz biljaka (feri) se prethodno uprošćava uz pomoć enzima do fero oblika, što implicira da je hrana animalnog porekla pogodnija za ishranu, dok ukoliko se koriste biljne namirnice, savetuje istovremeno korišćenje vitamina C kako bi se poboljšala njegova apsorpcija.
Nakon apsorpcije u crevima, sudbina je dvojaka:
- vezuje se za transporter u krvi zvani transferin pomoću kojeg u vezanom obliku se tranportuje kroz organizam, do ćelija kojima je potreban,
- ili se skladišti (jetra, slezina, koštana srž, skeletni mišići) u obliku:
- hemosiderina – smedji pigment koji se nakuplja u tkivu kada postoji lokalni ili sistemski višak gvoždja tj depo gvoždja. Normalno se nalazi u odredjenoj količini u organizmu;
i vezivanjem za
- feritin – rezerva gvoždja, unutarćelijski protein koji čuva gvožđe i kontrolisano ga oslobađa. Njegova koncentracija dobar pokazatelj stanja ovog mikroelementa u organizmu.
Transport nazad u krvotok kada je potreban ćelijama, je posredovan feroportinom koji predstavlja “portira” na vratima tj. protein koji omogućava izlazak gvoždja iz ćelija u cirkulaciju.
Na njega značajno utiče hepcidin, jetrin hormon čija je uloga da reguliše kad i koliko se gvožđa oslobađa iz ćelije. Njegova sinteza direktno zavisi od koncentracije gvoždja.
Vezujući se za ovaj transporter, hepcidin, dovodi do propadanja nastalog kompleksa što za posledicu ima blokadu izlaska gvožđa iz crevnih ćelija i drugih ćelija u vanćelijski prostor i smanjene eritropoeze.
U slučaju deficita gvoždja, ili neefikasne eritropoeze, pojačan je transport i vezivanje Fe do transferina, upravo uz pomoć hepcidina.
Zašto je to tako?
Kada imamo malu količinu prisutnog gvožđa njegov transporter će želeti što više da veže Fe da bi se makar neke potrebe organizma zadovoljile. Na taj način jačina vezivanja postaje jača.
U ljudskom organizmu se uravnoteženom ishranom dnevno apsorbuje oko 1-2 mg gvožđa (10-15% od ukupno unetog gvožđa) i isto toliko izgubi ljušćenjem epitela (površinskog dela) sluzokože digestivnog trakta i epiderma kože.
Pacijenti koji pate od nedostatka gvoždja (bez anemije), mogu se žaliti na umor, smanjenu koncentraciju i drugih kognitivnih funkcija, slabost, poremećaj spavanja, sindrom nemirnih nogu, ispucalost kože, noktiju ili neplodnost kod žena.
ANEMIJE U TRUDNOCI KOJE NISU IZAZVANE DEFICITOM GVOŽDJA
- Anemija izazvana deficitom kobalamina (vitamina B12)
- Anemija izazvana deficitom folne kiseline
- Anemija hroničnih bolesti
- Anemija izazvana toksičnim efektima lekova
ANEMIJE USLED NEDOSTATKA VITAMINA B12 I FOLNE KISELINE
Anemije nastale usled deficita vitamina B12 i folne kiseline nazivaju se megaloblasne anemije. Naime, oba elementa su potrebna za sintezu (stvaranje) DNK, zbog čega su posledice na hematopoezu odnosno formiranje svih krvnih ćelija vrlo slične, dok se uzroci i posledice na ceo organizam razlikuju.
Folati su prisutni u skoro svakoj vrsti hrane, ponajviše u svežem voću i povrću. Apsorbuju se u gornjoj trećini tankog creva, dok njegovo razlaganje, apsorpciju i korišćenje mogu ometati lekovi kao npr.metotreksat ili sulfasazalini koji se i koriste prilikom lečenja nekih hroničnih autoimunskih bolesti.
Vitamin B12 (kobalamin) prisutan je u svim vrstama hrane životinjskog porekla, a apsorpcija se vrši na nivou terminalnog ileuma, uz pomoć unutrašnjeg faktora iz želuca sa kojim gradi kompleks.
ANEMIJA HRONIČNE BOLESTI U IBD
Anemija hronične bolesti (Anemia of chronic diseases– ACD) predstavlja čest oblik anemije kod pacijentkinja koje već boluju od hroničih ili autoimunih bolesti u aktivnoj fazi bolesti.
Suština ACD jeste smanjena eritropoeza (proizvodnja eritrocita) kao posledica i odgovor na inflamaciju.
Naime, ona liči na anemiju usled nedostatka Fe, i često su udružene, ali u stvari ona je posledica zadržavanja Fe u ćelijama i nemogućnost oslobadjanja, upravo zbog upalnih procesa koji se događaju. Najčešće se javlja u sklopu hronične aktivacije ćelijski posredovanog imuniteta ili malignosti.
Usled aktivne upale, dolazi do porasta medijatora koji stimulišu zapaljenje, utičući na povećanu proizvodnu hepcidina u jetri.
Kao što smo malo pre rekli, hepcidin onemogućava Fe da se izveze iz ćelije, stvarajući funkcionalnu deficijenciju gvoždja za eritropoezu, iz čega proizilazi da je ono neupotrebljivo za eritropoezu.
DIJAGNOZA I SKRINING ANEMIJA U TRUDNOCI
Prilikom postavljanje dijagnoze, neophodno je uzeti adekvatnu anamnezu, prepoznati kliničke znake anemije i prepoznati laboratorijske pokazatelje [8].
Česti zajednički klinički znaci anemije su:
- umor i brzo zamaranje,
- slabost,
- osećaj nesvestice,
- dispnea (otežano disanje) u naporu,
- bledilo kože i vidljivih sluzokoža,
- hladna koža sa stalnim prisustvom osećaja hladnoće, i drugi.
Za laboratorijski skrining treba koristiti kompletnu krvnu sliku, serumsko gvoždje, serumski feritin, saturaciju transferina, TIBC i C-reaktivni protein (CRP – glavni marker (protein) zapaljenja, čija se koncentracija povećava).
Opsežnije analize uključuju: vitamin B12, folnu kiselinu, haptoglobin[1], diferencijalni broj belih krvnih zrnca i razmaz kosne srži [2]
Normalni hemoglobin varira sa godinama i polom, kao i drugim faktorima kao što su trudnoća, visoke nadmorske visine, pušenje i etnička pripadnost.
| Starost i pol | Hemoglobin | Hematokrit | |
| [g/dL] | [mmol/dL] | [%] | |
| Deca 0.5-5 godina | 11.0 | 6.83 | 33 |
| Deca 5-11 god | 11.5 | 7.14 | 34 |
| Deca 12-13 god | 12.0 | 7.45 | 36 |
| Žene | 12.0 | 7.45 | 36 |
| Trudnice | 11.0 | 6.83 | 33 |
| Muškarci | 13.0 | 8.07 | 39 |
Tabela 2. SZO[3]
SZO – Svetska zdravstvena organizacija- definicija anemija prema parametrima
Za razliku od odraslih, kod dece, referentne vrednosti variraju s godinama, i zato se upotrebljavaju posebne tabele vezane za starost deteta.
TERAPIJA ANEMIJA U TRUDNOCI
TERAPIJA ANEMIJA U TRUDNOCI USLED NEDOSTATKA GVOŽDJA
Odluka da se započne terapija i put njene primene, zavise od brojnih faktora, uključujući opšte stanje pacijenta, težine anemije, kao i prethodnu toleranciju oralnih preparata gvoždja.
Cilj dodatka gvoždja jeste normalizacija nivoa hemoglobina u krvi, kao i zaliha u organizmu. Što je niži primarno hemoglobin, to je duži period njegovog povratka u referentne vrednosti. Smatra se, da je povećanje hemoglobina najmanje 2g/dL u toku 4 nedelje tretmana, prihvatljiva brzina odgovora.
Postoje dve metode primene gvoždja, a to su:
1.) Peroralni (oralni) i
2.) Parenteralni (lekovi koji se primenjuju u obliku injekcija ili infuzija – najčešće intravenski).
Intramuskularna primena gvoždja zastarela je jer su injekcije bolne, oštećuju tkiva i povezane su sa neprihvatljivim neželjenim efektima.
- PERORALNI – Svetska zdravstvena organizacija definisala je blagu anemiju onu koja za vrednosti hemoglobina ima 11.0 – 11.9 g/dL kod gravidnih žena, i 11.0 – 12.9 g/dL kod muškaraca.
PREDNOSTI: primene peroralnih preparata jesu njihova jednostavna, pogodna i neinvazivna primena,
MANE su: netolerancija u vidu mučnine, dijareje, konstipacije i stomačnog bola, malapsorpcija u inflamatornim stanjima, sporiji rast hemoglobina, i interakcija sa drugim lekovima.
Velike količine gvoždja u lumenu creva mogu da zasite transportni sistem, posebno ako se gvoždje naglo otpušta, što može izazvati stanje u organizmu gde postoji povećana produkciju slobodnih radikala (a smanjena sposobnost organizma za njihovu neutralizaciju i eliminaciju) što se naziva – oksidativni stress, kao i upalu creva.
Štaviše, Zimmermann i saradnici primetili su da peroralni preparati gvoždja mogu narušiti mikrobiotu i uticati na zapaljenje creva. Iz tog razloga, maksimalna dnevna doza primene peroralno gvoždja ne bi trebalo da predje 100mg dnevno.
- Sa druge strane, INTRAVENSKA primena gvoždja smatra se kao prva linija lečenja kod pacijenata sa:
- sa prethodnom intolerancijom,
- sa hemoglobinom ispod 10 g/dL,
- i kod pacijenata kojima su potrebna sredstva za stimulaciju eritropoeze.
Intravenska primena ima dobru toleranciju, bezbedna je i efikasna jer sadržii visoku koncentraciju gvoždja i njegovu 100% bioraspoloživost, a samim tim I deluje brže na povećanje hemoglobina i ima brži odgovor koda se pojavi teška anemija u trudnoci.
Iako ima velike prednosti, lekari prilikom lečenja ipak treba da imaju na umu neželjen efekat koje mogu izazvati, a to je smanjen nivo fosfata u krvi.
Procena potrebe za gvoždjem se obično zasniva na osnovu hemoglobina i telesnoj težini, a to je efikasnije u lečenju sideropenijske anemije kod pacijenta sa IBD nego kod individuualnog doziranja zasnovanoj na tradicionalnoj Ganzonijevoj formuli.
| Hgb g/dl | TM ˂ 70 kg | TM ˃ 70 kg |
| ≥ 10 | 1000 mg | 1500 mg |
| 7-10 | 1500 mg | 2000 mg |
Tabela 4. Doza leka kod intravenske primene leka- određena stepenom anemije i TM pacijenta
Trenutno je na raspolaganju nekoliko intravenskih preparata gvoždja za lečenje sideropenijske anemije, a to su: kompleks gvoždja(III) – hidrodekstrana, gvoždje(III) – izomaltozida, saharoza gvoždja i feri karboksilamoza.
Za davanje dekstrana indukovana je testna doza, zbog mogućie anafilaktičke (sistemske alergijske) reakcije, dok za preostale lekove indukovano je samo 30-minutno posmatranje pacijenata.
TERAPIJA OSTALIH ANEMIJA U IBD
1.)Prisustvo ACD je jasan pokazatelj aktivne bolesti. Kod takvih pacijenata, cilj je uspostaviti kontrolu nad inflamacijom.
2.) S druge strane, već pomenuti pacijenti koji su izloženi rizicima od deficita od kobalamina ili folne kiseline, treba da budu pod pažljivim i redovnim praćenjima I da se leče primenom oralnih preparata (folna kiselina) ili intramuskularnim injekcijama (kobalamin).
Šta izaziva nedostatak gvožđa tokom trudnoće?
Telo koristi gvožđe da bi proizvelo hemoglobin, protein u crvenim krvnim zrncima koji prenosi kiseonik do tkiva.
Za vreme trudnoće, potrebno je dvostruko više gvožđa nego što je potrebno ženama koje nisu u drugom stanju.
Trudnicama je potrebno gvožđe da bi proizvele više krvi za snabdevanje svoje bebe kiseonikom. Ako nemate dovoljno zaliha gvožđa ili vaše telo ne dobija dovoljnu dozu gvožđa tokom trudnoće, možete razviti anemiju zbog nedostatka gvožđa.
Kako anemija u trudnoci utiče na bebu?
Teži oblik anemije tokom trudnoće povećava rizik od prevremenog porođaja, od dobijanja bebe sa malom prirodnom težinom i postporođajnu depresiju. Neke studije takođe pokazuju povećan rizik od smrti deteta neposredno pre ili posle rođenja.
Kako se može sprečiti i lečiti anemija u trudnoci?
Prenatalni vitamini obično sadrže gvožđe. Uzimanje prenatalnog vitamina koji sadrži gvožđe može da pomogne u sprečavanju i lečenju anemije tokom trudnoće.
U nekim slučajevima, lekar vam može preporučiti poseban dodatak gvožđu. Za vreme trudnoće, potrebno vam je 27 miligrama gvožđa dnevno.
Ako anemija u trudnoci nije teška, može se izlečiti zdravom ishranom i vitaminima. U slučaju zdravstveno-ugrožavajućeg stanja, anemija u trudnoći se leči i lekovima.
Dobra ishrana takođe može sprečiti da se pojavi anemija u trudnoci.
Sve neophodne hranljive materije mogu se dobiti iz hrane. Na primer, dobri izvori proteina su: govedina, srce, jetra, jaja, piletina i mleko. Najbolji izvori masti su sir, pavlaka i sveži sir.
Proizvodi bogati ugljenim hidratima su žitarice, pasulj, voće, povrće, sušeno voće, bobice i orasi. Svakako uključite sveže zeleno povrće i med (ako niste alergični) u trudnoći.
Dijetalni izvori gvožđa uključuju mršavo crveno meso, živinu i ribu. Ostale opcije uključuju žitarice za doručak, sok od šljiva, suvi pasulj i grašak.
Crveno meso je najbogatije gožđem. Ljudsko telo dobija 30-35% potrebih elementa iz mesa. Postoje, naravno, i drugi proizvodi koji sadrže gvožđe, ali naše telo ne može da svari više od 17% hemoglobina od njih.
Da bi se sprečila anemija u trudnoći ili izlečilo ovo stanje kada je još u ranoj fazi, buduća majka treba da u svoju ishranu doda u gvožđe iz životinjskih proizvoda, kao što su različite vrste mesa, jer se najlakše apsorbuje.
Da biste pojačali apsorpciju gvožđa iz biljnih izvora i dodataka, uparite ih sa hranom ili pićem sa visokim sadržajem vitamina C – kao što je sok od pomorandže, sok od paradajza ili jagode.
Ako uzimate suplemenate gvožđa sa sokom od pomorandže, izbegavajte sortu sa kalcijumom. Iako je kalcijum bitan nutrijent tokom trudnoće, kalcijum može smanjiti apsorpciju gvožđa.
Autori:
- dr Olga Mitrović
- IT-SEO i Medicinski tim dr M. Radovića
Dodatne informacije o NAJBITNIJIM PREGLEDIMA U TRUDNOĆI su na sledećem linku: VODJENJE TRUDNOĆE.
[1] Haptoglobin – protein koji se sintetiše u hepatocitima. Njegova osnovna uloga je da se vezuje za hemoglobin koji se oslobađa hemolizom (razgradnjom) eritrocita tokom hemolitičkih anemija i time spreči gubitak hemoglobina i gvožđa putem bubrega.
[2] Razmaz kostne srži – uzimanje uzoraka kosne srži, i posmatranje pod mikroskopom
[3]SZO – Svetska zdravstvena organizacija
Vaš kontrolni pregled kod dr Radovića zakažite još danas, klikom na dugme –KONTAKT.
Zbog angažovanosti više ginekologa u ordinaciji potrebno je naglasiti ime lekara koga želite odabrati za vaš pregled!