Histeroskopija: Priprema, intervencija i oporavak
Šta je histeroskopija?
Histeroskopija, Laser vaginalna terapija, Nuklearna magnetna rezonanca (NMR), 4D collor-dopler ultrazvuk, skener (CT), Gama nož, Transcutaneous Temperature Controlled Radiofrequency (TTCRF), itd. su najbolji primeri kako razvoj tehnike i njegova implementacija u medicini značajno doprinosi smanjivanju invazivnosti odredjenih terapeutskih procedura, smanjenju broja postoperativnih komplikacija a time i poboljšanju zdravlja svih naših pacijenata!
Histeroskopija je najsavremeniji minimalno invazivan endoskopski zahvat koji omogućava detaljan pregled unutrašnjosti materice i veoma precizno (pod direktnom kontrolom oka) skidanje svih promena koje se nalaze u unutrasnjosti uterusa. Za razliku od eksplorativne kiretaže koja se tradicionalno vec 80 god. izvodi kiretama, gde se sve promene skidaju „na slepo“ -(polipi, miomi, pregrade, fibromi, priraslice, nabujali endometrijum, ranice sumnjive na premaligne ili maligne promene, itd) tj. bez direktne vizualizacije okom preko kamere i ekrana!
Aparatura (instrumenti i materijal). Osnovni elementi neophodne aparature su: histeroskop (eventualno sa radnim delom za intervencije), izvor svetlosti, sistem za insuflaciju i distenziju materične šupljine, i video sistem (kamera i monitor, eventualno i video-rekorder). Histeroskop ima oblik šuplje cevi, na čijem se prednjem kraju, koji se uvodi u matericu, nalazi osvetljenje, pa se na taj način osvetljava površina koja se posmatra.
Histeroskopska intervencija se izvodi instrumentom -Histeroskopom na koji je fiberoptičkim kablom priključena video kamera (neka vrsta uskog teleskopa), a uvodi se kroz vrat materice u materičnu šupljinu. Kroz histeroskop se u materičnu šupljinu u toku celog zahvata uvodi poseban rastvor koja širi zidove materice kako bi se unutrašnjost mogla što bolje vidjeti. Slika se sa kamere prenosi na LCD ekran preko koga se i gleda i izvodi cela intervencija.
Izvodjenje histeroskopije
Histeroskopija je vizuelni pregled zidova materične šupljine i cervikalnog kanala uz pomoć optičkog instrumenta koji se naziva histeroskop. Ovaj instrument ima oblik šuplje cevi, na čijem se prednjem kraju, koji se uvodi u matericu, nalazi osvetljenje, pa se na taj način osvetljava površina koja se posmatra. Središnji kanal histeroskopa se koristi za aplikaciju medijuma koji služi za distenziju (širenje) materice kao i za plasiranje različitih instrumenata (bioptička klješta, makaze, elektrokauter, laser, itd).
Uslovi za izvođenje histeroskopije podrazumevaju da su prethodno obavljeni razgovor i adekvatna priprema pacijentkinje i posedovanje adekvatne opreme i dovoljno znanja i veštine za upotrebu iste. Pre svake histeroskopije neophodan je ginekološki pregled radi određivanja položaja, oblika i veličine materice.
Tehnika izvođenja je sigurna, jednostavna i brza. Izvodi sa uz uredne razultate laboratorijskih analiza, posebno vaginalnog sekreta, cevikalnog i vaginalnog brisa, i to u početku ciklusa (neposredno nakon završetka menstruacije) kada je endometrijum (sluzokoža materice) najtanji da bi se izbegla eventualna trudnoća ili krvarenje tokom same intervencije.
Sam dan ciklusa u nekim slučajevima nije presudan u tajmiranju intervencije te se ona može raditi i u drugom delu ciklusa.. Ukoliko pacijentkinja koristi oralnu kontraceptivnu pilulu ili je u postmenopauzi, onda se intervencija može uraditi u bilo kom trenutku.
Mada pruža velike mogućnosti, histeroskopija je kao metod dopunska i komplementarna sa drugim dijagnostičkim (kolposkopija, ultrazvučni pregled, histopatološki pregled posle ciljanih biopsija) i terapijskim procedurama.
Pacijentkinja leži na ginekološkom stolu u položaju kao za ginekološki pregled. Intervencija se može raditi u kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji, ali je i lokalna anestezija dovoljna da se ublaži nelagodnost kod pregleda.
Nakon pripreme i dezinfekcije polja za intervenciju raširi se vagina (ekarterima ili spekulumom koji se inače koriste i pri uzimanju briseva i PAP testa), kleštima se hvata grlić materice i histeroskop se pažljivo i atraumatski aplikuje kroz grlić. Razvoj malih histeroskopa omogućio je da se ova intervencija radi bez dilatacije (širenja) grlića. Materična šupljina se raširi ubrizgavanjem tečnosti (različiti rastvori) ili gasa (ugljen-dioksid) radi bolje vizualizacije. Nakon nekoliko minuta medijum raširi unutrašnjost materice i kada se postigne zadovoljavajuća vidljivost sistematski se vrši pregled svih dostupnih struktura.
Histeroskopija može biti:
A.) Dijagnostička i
B.) Terapeutska (operativna).
Dijagnostička histeroskopija
Dijagnostička histeroskopija je izuzetno pogodna za ambulantnu primenu (“office” histeroskopija). traje nekoliko minuta i radi se ambulantno, u kratkotrajnoj anesteziji i pacijentkinja se 30-ak minuta posle nje može otpustiti kući. Razlozi za izvođenje su ispitivanje neplodnosti, kod ponavljanja spontanih pobačaja, nepravilna i obilna menstrualna krvarenja, nepravilna krvarenja u peri i postmenopauzi, kontrola sluznice materice kod žena koje uzimaju neku vrstu leka zbog karcinoma dojke. Na kraju postupka nekad je potrebno uzeti uzorak tkiva sluznice materice kako bi se provela histopatološka analiza.
Pre intervencije potrebno je imati pismenu potvrdu krvne grupe sa Rh faktorom pacijentkinje, faktore koagulacije, čist cervikalni i vaginalni bris. Ništa ne jesti ni piti minimum 5-6h pre intervencije.
Operativna histeroskopija
Terapeutska (operativna) histeroskopija se radi u svrhu tretmana nekog poremećaja ili bolesti unutar šupljine materice ili kanala grlića, obično se radi u kratkotrajnoj opštoj anesteziji ali može i u lokalnoj, što zavisi od dužine trajanja planiranog zahvata i dogovora sa pacijentom. Nakon zahvata potrebno je uglavnom odležati nekoliko sati do jedan dan.
Razloga za izvođenje ima puno i oni su: odstranjivanje (radio-ablacija, resekcija) viška sluznice materice (hiperplasio endometri), odstranjivanje polipa ili mioma koji se nalaze u šupljini materice ili u cervikalnom kanalu, otklanjanje pregrade ili priraslica u materici, odstranjivanje spirale koja se ne može ukloniti normalnim putem.
Terapeutski histeroskopski zahvat u ordinaciji obično traje izmedju 10-20min. ( u slučaju većih promena i do 30min.) i pacijent istoga dana ide kući (nakon 30-45min. mirovanja) – za razliku od bolnice gdje pacijent mora ostati dan-dva.
Opsežniji operativni zahvati histeroskopom zahtevaju opštu anesteziju. Određena stanja poput patoloških položaja materice, izrazitog suženja kanala grlića ili opsežnih priraslica u materičnoj šupljini, mogu otežati ili čak onemogućiti izvođenje histeroskopije u pojedinim slučajevima. U slučaju da se planira kratkotrajna intravenska anestezija, nije dozvoljen unos hrane ili tečnosti nakon ponoći na dan intervencije. Kada se planira samo lokalna anestezija, preporučuje se lagani doručak i obično je moguće da se pacijent vrati na posao ili kući bez potrebne pratnje. Potrebno je izbegavati seksualne odnose dve nedelje nakon izvedene procedure. Analgetici poput Paracetamola i Brufena se generalno preporučuju za ublažavanje bolova i grčeva koji se mogu javiti nakon intervencije. Nakon završene procedure propisuje se i oralni antibiotik radi prevencije eventualne infekcije.
Histeroskopski metod podrazumeva direktnu vizualizaciju polipa (mioma ili pregrade uterusa) kamerom koja se uvodi kroz cervikalni kanal u samu matericu. Direktnom vizualizacijom promene koja se skida na monitoru histeroskopa se povećava preciznost same intervencije i smanjuje pozledjivanje okolnog tkiva materice ili grlića. Što je manje pozledjivanje okolnog tkiva naravno da je i manja količina komplikacija koje se mogu javiti posle ovakvih intervencija. Bolji je i lakši postoperativni oporavak.
Kao najsavremenija i najpreciznija metoda, histeroskopija največi značaj u ginekologiji ima u izvodjenju sledećih intervencija:
- Polipektomija, neuredna krvarenja
- Eksploraciju materice kod patološkog Papa testa i sumnje na premaligne ili maligne promene
- Skidanje mioma unutar materice ( submukoznih)
- Biopsija endometrijuma ili cervikalnog kanala
- Resekcija urodjenih pregrada unutar uterusa (septumi, dvoroga materica)
- Dijagnostika steriliteta (prolaznost cervikalnog kanala i otvori gde se jajovodi ulivaju u matericu)
- Ablacija nabujalog endometrijuma (Hiperplasio endometri)
- Rešavanje problema slepljivanja zidova materice posle prethodnih intrauterinih intervencija (Ashermanov sindrom)
- Ekstrakcija urasle spirale
- HP verifikacija i precizna potvrda premalignih i malignih promena (ciljane biopsije)
Histeroskopijom se obuhvata ispitivanje i lečenje neurednog ili obilnog krvarenja iz materice: krvarenje u peri/postmenopauzi sa urednim nalazom eksplorativne kiretaže ili izraženom stenozom (suženjem) grlića, ciljana biopsija endometrijuma (sluzokože materice) kod atipične hiperplazije, sumnja na polip ili submukozni miom.
Endometrijalni polipi i submukozni miomi mogu svojom veličinom i položajem deformisati materičnu šupljinu pa su čest uzrok neplodnosti i obilnih krvarenja. Ukoliko žena i nakon negativne kiretaže neuredno krvari, ponavljanje kiretaže nema smisla. Nužna je histeroskopija, kojom će se razjasniti uzrok krvarenja i u istom aktu resecirati.
Klasičnom kiretažom se mogu prevideti mala polja karcinoma materice dok je prednost histeroskopije u tome što se detaljno može sagledati cela površina endometrijuma i ukoliko postoji potreba, načiniti ciljana biopsija uterusa.
Biopsija (uzorkovanje) endometrijuma je tehnika kojom se uzima jedan ili vise isečaka endometrijuma koji se potom pregledaju od strane patologa. Sama tehnika ima više prednosti od klasične eksplorativne (dijagnostičke) kiretaže, koja podrazumeva ekstenzivnije uzorkovanje endometrijuma i zahteva prethodnu dilataciju kanala grlića materice pomoću posebnih instrumenata.
Histeroskopija je takođe mnogo preciznija za otkrivanje polipa i submukoznih mioma od kiretaže. Ako je miom veći, poželjno je davanje određenih lekova (GnRH agonisti) tokom nekoliko meseci s ciljem da se nakon smanjivanja mioma isti lakše histeroskopski resecira. Uspešnost histeroskopskog lečenja obilnih menstruacija uzrokovanih submukoznim miomima kreće se do 90%.
Ablacija (odstranjivanje) endometrijuma histeroskopskim putem pomoću električne omče ili lasera može biti alternativa histerektomiji pre lečenju nepravilnih krvarenja bez organskog uzroka ( tj. kada je prethodno isključena mogućnost ginekološkog karcinoma) i kada su prethodno iscrpljene druge mogućnosti (lekovi i hormonska terapija) za kontrolu krvarenja.
Ova procedura se ne izvodi ukoliko se želi trudnoća u budućnosti. Hormonska terapija lekovima može biti propisana u nedeljama pre procedure (posebno kod mlađih žena), kako bi se stanjila sluzokoža materice i povećao uspeh same procedure. Nakon ove intervencije mogući su lagani bolovi, mučnina i češće mokrenje koje može trajati do jednog dana. Sukrvičavi iscedak može postojati tokom nekoliko nedelja nakon procedure i može biti izraženiji tokom prvih par dana.
Kod najvećeg broja žena podvrgnutih histeroskopskoj ablaciji endometrijuma dolazi do prestanka neurednih krvarenja. U polovine žena prestaju menstruacije. U pojedinim slučajevima nakon izvršene ablacije moguć je ponovni “rast” endometrijuma, te potreba za daljim lečenjem. Iako procedura obično dovodi do neplodnosti, ne treba je smatrati metodom kontracepcije jer do trudnoće i dalje može doći u malim ognjištima endometrijuma preostalim nakon izvršene procedure.
Druga grupa indikacija obuhvata ispitivanje i lečenje infertiliteta (neplodnosti): habitualni (ponavljani) spontani pobačaji, sumnja na septum (pregradu) u šupljini materice kao i adhezije (priraslice) u grliću i materici, urođene anomalije genitalnog trakta, sumnja na prisustvo stranog tela ( npr. spirale), ispitivanje pokretljivosti spermatozoida i ispitivanje materične šupljine nakon neuspelih van telesnih oplodnji ili embriotransfera.
Histeroskopiia je komplementarna histerosalpingografiji (HSG) u pacijentkinja sa ponavljanim spontanim pobačajima. Kateterizacija jajovoda tj. tuboskopija tokom histeroskopije može dati određene informacije o stanju sluzokože jajovoda.
Septum materice je jedna od najčešćih anomalija materice. Histeroskopija je matod izbora u rešavanju ovog čestog uzroka spontanih pobačaja i prevremenih porođaja. Zahvat je jednostavan i brz, oporavak je kratak, a moguć je vaginalni porođaj. Od svih anomalija materice, samo septum se može rešiti histeroskopski. Dvorogu matericu, ukoliko je potrebno, valja rekonstruisati klasičnom operacijom. Stoga je vrlo važno tačno dijagnostikovati tip anomalije i planirati odgovarajući zahvat, Ultrazvuk i dijagnostička laparoskopija su nužni za konačnu procenu vrste anomalije. Postoperativno davanje hormonske terapije (pilule ili spirala) korisni su za prevenciju unutarmateričnih priraslica.
Ašermanov sindrom je potpuno ili delimično sleplivanje zidova materične šupljine uzrokovano priraslicama koje su u najvećem broju slučajeva posledica kiretaže vezane uz trudnoću. Simptomi su vrlo oskudne menstruacije nakon kiretaže ili prestanak menstruacija što zavisi od opsežnosti priraslica. Kako bi se sprečilo ponovno stvaranje priraslica nakon histeroskopskog uklanjanja istih, postavlja se intrauterini hormonski uložak (spirala) na određeni vremenski period ili se započinje sa hormonskom oralnom terapijom.
Histeroskopija je vrlo korisna metoda lociranja i uklanjanja spirale koja je “urasla” u endometrijum materice ili je pukao končić kojim se inače spirala izvlači, ako je ultrazvukom dokazano da je još u materici.
Apsolutne kontraindikacije za ovu intervenciju su: PID (pelvična inflamatorna bolest ili zapaljenska bolest male karlice), trudnoća, perforacija materice, alergija na medijum ili anestetik, a
Najčešći neželjeni efekti su grčevi u donjim partijama trbuha (slični menstrualnim grčevima) i oskudno vaginalno krvarenje tokom nekoliko sati nakon završene intervencije.
Relativne kontraindikacije su: teško krvarenje, zbog otežane vizualizacije i dijagnostikovani ginekološki karcinom, zbog opasnosti od rasejanja.
Šta se dešava tokom postupka?
- Otvaranje grlića materice- možda će biti potrebno proširiti cervikalni kanal specijalnim instrumentima (dilatatorima).
- Histeroskop se ubacuje kroz vaginu i matericu u vašu matericu.
- Zatim se tečnost ili gas obično puste kroz histeroskop kako bi proširili matericu radi boljeg pregleda unutrašnjosti materice.
- Izvor bele svetlosti kroz histeroskop omogućava vašem lekaru da precizno vidi unutrašnjost materice i otvore jajovoda u uterinu šupljinu.
- Ako je potrebno operativno skinuti bilo koju patološku promenu, mali instrumenti se ubacuju kroz srednji tunel histerekopa.
Ponekad postoji potreba da se istovremeno uz histeroskop koristi i laparoskop. Tada se u isto vreme pregleda i spoljašnjost materice. Kada se to radi, gas ugljen-dioksid ili azot-oksid, se ubacuje u abdomen. Gas proširuje abdomen tako da lekar lakše vidi organe. Većina gasa se uklanja na kraju postupka. Laparoskopska procedura se obavlja u bolje opremljenim ordinacijama sa hirurškom salom i monitorom za anesteziju ili u bolničkim uslovima.
Postoperativni tok
Nakon intervencije potrebno je mirovanje i kontrola krvarenja u trajanju od oko 20 min. do jednog sata. U proseku se oko pola sata posle intervencije pacijent otpušta kući. Posle intervencije se preporučuje mirovanje, antibiotik, a za dva do tri dana se pacijentkinja može vratiti svojim svakodnevnim aktivnostima. UZ kontrola za 7-12 dana a u slučaju potrebe, jačeg krvarenja, bolova ili povišene temperature i ranije.
Simptomi koji se ponakad javljaju posle ovog zahvata odnose se na blage bolove nalik menstrualnim, iscedak ili oskudno krvarenje (2-12 dana nakon zahvata). Dužina oporavka i obilnost krvarenja naravno zavisi od veličine patološke promene koja se histeroskopom skida. Pored tackastog krvarenja sledeći menstrualni ciklus može biti izmenjen. Mogu se uzeti tablete protiv bolova (Ibuprofen, Voltaren, Diklofen, Ketonal).
Moguće komplikacije nakon histeroskopije
Histeroskopija je prilično sigurna procedura. Problemi se mogu desiti u manje od 1% slučajeva.
Komplikacije su moguće kao kod svakog operativnog zahvata ali u slučaju histeroskopije su vrlo male. Manje od komplikacija vezanih za kiretažu materice jer se svo vreme radi pod kontrolom oka kao i zbog manjeg ozledjivanja okolnog tkiva. Komplikacije uključuju krvarenje, perforaciju materične šupljine, raslojavanje zidova uterusa ili grlića, neželjene efekte anestezije i infekciju.
U slučaju pojave simptoma poput povišene telesne temperature, groznice, jakih bolova u trbuhu ili obilnijeg vaginalnog krvarenja, potrebno je javiti se svom ginekologu odmah ili najbližoj hitnoj medicinskoj službi.
Oporavak: posle histeroskopije je veoma brz i lak. Blaži bolovi i oskudnije krvarenje se ocekuju 24-48h posle intervencije. Nekada tackasto oskudno krvarenje može trajati i duže (oko 10-13 dana). Pacijent se već trećeg dana moze vratiti svojim uobicajenim dnevnim aktivnostima. Početak odnosa savetuje ginekolog kad je proces regeneracije operisanih tkiva završen (zarastanje rane), što se proverava na prvom kontrolnom pregledu 10-12 dana posle intervencije.
Na intervenciju treba doći obavezno sa pratiocem (dečko, muž, majka, drugarica). Pacijent se Ne sme vraćati kući sam, javnim prevozom ili upravljati motornim vozilom!
Kao i za svaku drugu operativnu intervenciju pre svake histeroskopije je potrebno da pacijentkinja bude kompletno informisana o svim mediko-legalnim aspektima i mogućim rizicima intervencije kao i da potpiše pismenu saglasnost za istu.
BITNE NAPOMENE
—-Najveći broj malih ginekoloških intervencija u koje naravno spada i polipektomija se u Srbiji obavlja u velikim ginekološkim ordinacijama kao i u dnevnim bolnicama dve najveće (tercijarne) ginekološke klinike u regionu. GAK Višegradska”. Lekari u dnevnim bolnicama urade najveći broj intervencija na godišnjem nivou u nasoj zemlji.
—–KLINIČKO ISKUSTVO, GODINE PRAKSE i što veći broj uspešno odradjenih intervencija su naravno TRI NAJBITNIJE stvari u karijeri svakog lekara bilo koje specijalnosti !
—26 god. ginekološkog staža, 15 god. rada po ginekološkim ordinacijama, 14 god provdenih samo u Dnevnoj bonici KGA KCS, od kojih zadnjih 7 god. i kao načelnik iste, dr Radovića svrstavaju u red lekara sa najviše odradjenih malih ginekoloških intervencija u Srbiji.
—–Uz uklanjanje polipa (klasično i histeroskopsko) i eksplorativne kiretaže u najčešće ginekološke intervencije spadaju: prekidi trudnoće, HISTEROSKOPIJE, rešavanje neurednih ili obilnih krvarenja, lečenje vaginalnih infekcija i upala, biopsije grlića, biopsije vulve ili endometrijuma, radio-talasno spaljivanje promena na grliću materice, upale i abscesi Bartolinijeve žlezde, sve metode kontracepcije kao i aplikacija i vadjenje spirala, uklanjanje kondiloma i svih ostalih promena na malim i velikim polnim usnama, incizije cisti vagine, punkcija cisti jajnika vaginalnim putem, uklanjanje mioma u materici itd.
—Najsavremeniji, najprecizniji, najmoderniji i po pacijenta najpoštedniji vid eksploracije (ispitivanja) grlića i unutrašnjosti materice je svakako –histeroskopija. Njom se bilo koja od ovih intervencija radi direktno pod kontrolom oka i pod kontrolom video kamere kojom se ulazi u cervikalni kanal a po potrebi i u matericu.
–Po pacijenta je svakako najpoštednija i najkomfornija jer je najnovija, najbezbolnija i najpreciznija.
–Po ginekologa-operatora nije poštedna jer je komplikovanija za izvodjenje, nešto duže traje i svakako kao moderna metoda zahteva obučenost i operativno iskustvo ginekologa za izvedbu histeroskopskih intervencija — ili duži rad na velikoj ginekološkoj klinici –ili dužu i ponavljanu edukaciju u inostranstvu, u smislu vise posećenih workshopova, kongresa i seminara posvećenih isključivo izvedbi histeroskopskih intervencija.
–Ni za samu ordinaciju (ili kliniku) histeroskopija nije poštedna jer zahteva vrhunski opremljenu hiruršku ambulantu ili operacionu salu (oko 150 000 E.) i sam histeroskopski set (aparat) čija cena takodje nije ni malo niska ( oko 60 000 E).
–Zbog ovih činjenica odgovorno tvrdim (*) da se na prste jedne ruke mogu nabrojati sva mesta u našoj zemlji gde se histeroskopski zahvati mogu obaviti na vrhunskom-svetskom nivou, sigurno i bezbedno.!! (*) (preuzeto sa predavanja dr Radovića u prvoj internacionalnoj školi vaginalne i uroginekološke hirurgije održanoj na KGA UKCS 2018 god. u organizaciji (S.U.G.A.) -Srpske Uroginekološke Asocijacije).
–Ponekad klinika može biti velika ali to nije preduslov da će i za pacijenta intervencija biti najsigurnija i poštedna, ukoliko je ne izvodi hirurški edukovan i iskusan ginekolog.
–Savet pacijentima: Uvek je bitnije koji lekar će vam uraditi intervenciju, (nego ime ili populatnost) same klinike (bolnice, ordinacije) gde će se intervencija obaviti. Temeljno se raspitajte ko će biti lekar koji će vam izvesti samu intervenciju (godine staža, jel radio u velikoj ginekološkoj kući, bavi li se više vodjenjem trudnoća, hormonima ili ginekološkom hirurgijom, i najbitnije koliko dugo se bavi samom histeroskopskom ginekološkom hirurgijom!) Ne mali broj velikih privatnih klinika za svoj marketing izdvaja ozbiljne sume novca ali za histeroskopije angažuje lekare sa diskutabilnim hirurško-histeroskopskim iskustvom!
–Lekar koji vam izvodi intervenciju mora imati duži staž u veoma usko specijalizovanoj histeroskopskoj hirurgiji. Mora biti apsolutno sposoban i kompetentan da hirurški reši i moguće komplikacije ako do njih dodje. Npr. u slučaju perforacije materice mora jako dobro znati otvorenu abdominalnu ginekološku hirurgiju i mora biti apsolutno kompetentan da hirurški zbrine povredu zidova uterusa, bešike ili pojavu hematoma u parametrijama komplikovanih za rešavanje.
Najčešće pitanje o histeroskopiji:
1. Koji je najbitniji faktor za bezbednost same intervencije?
-Vaša odluka o izboru lekara koji će vam uraditi intervenciju!
Vašu intervenciju ili kontrolni pregled možete zakazati još danas, klikom na dugme –KONTAKT.
Autor texta: Mr sci med dr M. Radović