Spad materice – Prolaps uterusa i descensus

Spad materice – tri stepena spada po težini (poremećaja statike uterusa):

1.) Descensus uterusa,

2.) Subtotalni prolaps,

3.) Totalni prolaps

Uzrок:

Slabost ili uništenje potpornog sistema i povišen intraabdominalni pritisak.

Kako nastaje spad materice ili spad vaginalnih zidova:

Porodjaj, trauma, uklanjanje materice, neurološka oboljenja, oštećena inervacija mišića,

Slabost vezivnog tkiva, težak fizički rad, godište pacijenta, postmenopauza.

Kako nastaje spad materice?

     U nastanku spadova svih ginekoloskih organa pored porodjaja i povreda, vaznu ulogu igra i smanjen elasticitet tkiva zbog smanjivanja produkcije kolagena i elastina koja sa godinama pacijentkinje biva sve izraženija. Ligamenti i fascije drže sve unutrasnje ginekoloske organe na svojim anatomskim mestima i tokom celog života se odupiru svakom povećanju pritiska u abdomenu.

Svaki napor žene povećava intraabdominalni pritisak i gura ginekoloske organe na dole ka vaginalnom izlazu (introitusu vagine). Tu izmedju ostalih spadaju: sva naprezanja trbušnih mišića, naglo ustajanje iz kreveta, kijanje, kašalj, jače naprezanje prilikom tvrde stolice, naponi u toku porodjaja, razne sportske aktivnosti, teži čučnjevi i posebno dizanje većih tereta.

    Sa godištem pacijenta dolazi do njihove atrofije (istanjivanja) te se oni opuštaju, izdužuju ili zbog traume i kidaju. A upravo to za posledicu ima pojavu manjeg ili većeg spada materice (descensus ili prolaps uterusa), vagine (prednji ili zadnji zid), besike (cistocela), rektuma (rectocela), tankih creva (enterocela) ili mokraćne cevi (uretrocela).

Spad materice ili spad vaginalnih zidova je uprošćen izraz.  Oni se u ginekologiji zovu: — Poremećaji statike unutrašnjih ginekoloških organa.

Najčešći su:

1. Descensus ili proplaps uterusa.
2. Cystocela.
3. Rectocela.
4. Eversio vagine.

Pelvično dno izdržljiva i snažna potpora protiv intraabdominalnog pritiska (Abdominalne prese)!

Godište, naprezanje pacijenta, vreme su neprijatelji vaginalnih hirurga.!!

–Kristalno jasno shvatiti značaj –Pubocervikalne   –Rektovaginalne fascije –Pericervical ring-a!  – I kako ih ispreparisati

A.) Ukoliko je pacijentkinja mladje dobi i zainteresovana da joj se materica sačuva, onda se radi neki od dole nabrojanih hirurških modaliteta podizanja materice (Histeropeksija).

B.) Ukoliko je pacijentkinja starije dobi i u menopauzi ili ukoliko je spad materice totalan (kompletan) u tom slučaju se izvodi Vaginalna histerektomija (odstranjivanje materice)!

Hysteropeksija je –Hirurška fiksacija prolabiranog ili patološki pokretnog uterusa.     **uterofixation  **uteropexy.      **Gde…?

Za:  sacro (sacrum) – sacrospinal (sakrospinalni ligament) – colpo (svod vagine) – hystero (uterus) – pexy (fixacija, suspenzija)

Ali pominje se i  …cul de sac hysteopexija  **kuldoplastika**  i Moskovitz?   Šta je to ?

Pristup: Vaginalni,  Abdominalni,  Laparoskopski

Vaginal surgery- Minimaly Invasive

Laparoscopic Surgery-Moderately invasive

Abdominal Surgery-Most invasive

U Beogradu i Srbiji se najčešće rade podizanja materice vaginalnim putem, koji je najmanje invazivan, ima najmanje postop. komplikacija i sa najbržim postop. oporavkom.

Svi članci na sajtu dr Radovića su namenjeni isključivo pacijentima.

Na dalje ovaj tekst je uzet sa predavanja u školi vaginalne hirurgije i namenjen je ginekolozima koji bi želeli nešto više naučiti o operativnim tehnikama sa vaginalnim pristupom.

Abdominalni – Burch i Tanago kao i Laparoskopska sakrokolpopeksija polako odlaze u prošlost.

Laparoskopsko dizanje materice fiksacijom tračice na prednji deo sakralne kosti se zbog opasnih komplikacija nikada nije ni radilo na KGA UKCS.

Materjali za fiksacije:

Šavovi, Sintetski graft materjali (polipropilenske mrežice i tračice), Biološki graft materjali (fascije i ligamenti).

Vrste Histeropeksija

1. Sacrocolpohysteropexy, (Sacrocolpopexy)
2. McCall Culdoplasty, (Uterosacral Ligament Suspension)
3. Round Ligament Suspension (Gilliam Procedure)
4. UpHold (vaginal approach using Mesh)
5. Ili Vaginal mesh hysteropexy (VMHP)
6. Sacrospinous ligament suspension hysteropexy– (vaginal approach)
7. Mackenrodt-uterosacral-histeropexy +cervix amputation (Manchester)
8. Ligamentopeksije i Ventrofiksacije (11+3), Kolpokleize (5), Itd.

Mančester -„Donald-Fothergill”operacija, (puno modifikacija)   (***)

• –Amputacija grlića sa fiksacijom uterusa za kardinalne (Mackenrodt) i sakrouterine ligg.
• — Mackenrodt-uterosacral-histeropexy + PVU amputation ili
• –Sakrouterino-kardinalna-histeropexija sa amputacijom PVU.

Smajli rez napred i pozadi

Donji pripoj bešike, do tkiva grlića

Tupa preparacija bez hidrodisekcije

Prednja kolporafija i elevacija bešike

Kelly-plikacije pubocervikalne fascije umesto šavova duvankese.

Bočni hemostatski šavovi-na cervikalne grane a.uterinae

Mackenrodt klemovanje, podvezivanje i presecanje

Dizanje bešike ekarterom -udaljava uretere
Trakcija i kontratrakcija -smanjivanje rizika od povrede uretera

Amputacija grlića

Fothergill šav (vezuje pred kraj)

Grlić rekonstrukcija i Dva Šturmdorfa (vezuju se na kraju)

Adaptacioni Bočni “Z” šavovi

Tamponada vagine

Sacrocolpohysteropexy (Sacrocolpopexy)

• Cilj: Ojačanje statike uterusa kačenjem polipropilenske mrežice na promontorijum sakralne kosti.
• Tačke fiksacije: ) uterus/cervix and 2.) prednji longitudinalni  ligament na sakralnom promontorijumu.
• Pristup: abdominalni 2. laparoskopski (Hysteropexy using mesh).
• Poznata kao sakrokolpopexija
• Veoma pouzdana, do pre 8 godina je bila zlatni standard u laparoskopskom pristupu. U Srbiji nikada nije ušla u rutinsku upotrebu zbog dužine trajanja, invazivnosti i većeg broja komplikacija od vaginalno izvodjenih histeropeksija!
• Izvodjenje teže, duže traje, Komplikcije teže ali retke:
• Povrede creva, Povreda bešike, Povreda rektuma,
• Povreda Uretera, Infekcija, Erozija mrežice, Krvarenje

Za ugradnju tračica i mrežica je potreban dugogodišnji trening i posedovanje naprednih hirurških tehnika za ugradnju graft materjala:

Advanced  surgical  skills

-One  of  the  problems  that  does  seem  to  be  emerging is  the  thought that,  just  because  these  procedures  are  now  being  produced  in  “kits”,  they  can  be completed  by  any  surgeon.  This  may  not  hold  true,  as  these  are  still  advanced techniques that require advanced pelvic surgery skills

-We need further investigation on  proper patient selection, we must  continue  research  on  graft  composition,  and  we  must  continue  to  develop techniques to  minimize complications of needle passage or mesh placement

-Even after we  gain  this knowledge,  it  will  still  require  advanced  surgical  skills  to  complete  these types of surgeries, and to help minimize complications and maximize results…….                – Miclos and Moore

Round Ligament Suspension (Gilliam Procedure)

• Tačke fiksacije: Rotundumi, Fundus uterusa, prednji trbušni zid. – Pristup: Abdominalni. ..Ligamentopexije i Ventrofiksacije (11+3) …**Mladenović
• Desno: -Plikacija rotunduma i vezivanje za uterus (Gilliam procedura). Poredjenje sa -uterosacral ligament suspension (Mc Call).
• Levo: Gilliam histeropeksija -fiksacija rotunduma za prednji trbušni zid.
• Činjenica: Sakrouterini i kardinalni ligamenti su primarno najodgovorniji za prolaps uterusa. Rotundumi za statiku nisu toliko bitni.

Uterosacral Ligament Suspension (Suspenzija Sakrouterinih Ligamenata)-McCall Culdoplasty

• Tačke fiksacije: Sakrouterini ligg., cerviks, uterus. -Pristup: Vaginalni uglavnom (može i laparoskopski ili abdominalni.)
• Nije dokazano da ima dobre dugoročne rezultate. Nema visoki procenat izlečenja.
• Razlozi: ponovno opuštanje ligamenata ili često otkačinjanje njihove suture od uterusa. (Time -the biggest enemy of the surgeon)
• 2, 3 ili 4 suture na sakrouterine ligg. Rizik od povrede uretera 1-11%.
• Važan anatomski odnos: Sakrouterinih ligamenata, rektuma i urera.
• Rizik od povrede uretera.

Vaginal mesh hysteropexy (VMHP) ili UpHold

• Procedura je ista kao Nickolsova suspenzija sacrospinalnih ligamenata samo što umesto konaca za sakrospinalne ligg. bilateralno fiksira mrežicu koja je napred fiksirana na uterus i/ili vaginu.
• Ova tehnika je primarno smišljena radi poboljšanja statike apexa (svodova) vagine.  Zbog komplikacija odlazi u istoriju I ona se više ne koriti.
• Relativno visok % komplikacija. 3% (9/207 pacijenata) :  3 perforacije bešike, 1 hemoragija (>1000mL), 2 pac. reoperasane zbog hroničnog pelvičnog bola i 3 pac. reoperasane zbog erozije vagine i expozicije mrežice.

Pesar za spad materice, kao prevencija komplikacija

Prva linija odbrane u konzervativnom (ne-operativnom) lečenju spada ginekoloških organa je svakako vaginalni pesar.

Posebno je važan kod najstarijih pacijentkinja u senijumu.

Pesar kod pacijenata kod kojih je bilo koja vrsta operacije kontraindikovana zbog pratećih internističkih ili hroničnih oboljenja predstavlja veoma važnu stavku u rešavanju problema spada materice.

Na donjim fotografijama:    —  Pacijentkinja sa totalnim prolapsom materice kod koje nije bilo moguće staviti vaginani pesar.

Priručno (u domaćoj radinosti) od širih lastiša napravljena podrška koja je umnogome pomogla pacijentkinji u sprečavanju ispadanja materice. U periodu od 3 meseca dok je čekala na operativno lečenje.

Nažalost zbog Kovid-19 pandemije ove vrste operacija se nisu radile 9 meseci.

Totalni spad materice i Tehnike za rešavanje spada vrha vagine – apikalnog  defekta

A.) Vaginalni pristup

1. Sakroskpinalna fiksacija- Nickols (minimalno invazivna)
2. McCall kuldoplastika
3. Zadnja intravaginalna slingplastika (Papa Petros)

B) Abdominlani ili laparoskopski pristup polako odlaze u istoriju

1. Burch, Tanago (Abdominalno) i
2. Laparoskopska sakralna kolposuspenzija (Sakrokolpopexija)

Vaginalna histerektomija za spad materice, Vaginoplastika i hirurška rejuvinacija vagine podrazumevaju (uz ostalo) nekoliko tehnika remodelovanja i šivenja dubokih tkiva oko rektuma, levatora anusa, i NAJBITNIJE – preparaciju rektovaginalne fascije i pubocervikalne fascije.

Podrazumevaju takodje i nove tehnike prošivanja vagine – Ne u jednom (dugogodišnja tradicija na većini ginekoloških klinika u Srbiji) – već u tri sloja. Pravilno prepoznavanje ovih anatomskih prostora i duže iskustvo u vaginalnoj hirurgiji je od krucijalne važnosti za bezbedno izvodjenje ovih tipova operacija. Ne izvodi se na isti način kao prednja ili zadnja plastika!!

Vaginalna-hirurgija, vaginoplastika, vaginalna histerektomija i introitoplastika sa sobom nose potencijalne rizike. Njihovo izvodjenje zahteva dugogodišnje iskustvo i poznavanje veoma naprednih tehnika u vaginalnoj antiaging, estetskoj i uroginekološkoj hirurgiji.

Fiksiranje spada vrha vagine posle tot. spada materice – Kolposuspenzija, Vaginopeksija:

U slučaju totalnog prolapsa uterusa i vrh vagine (apeks) totalno ispada na oko 4-6cm van vaginalnog ulaza. On se posle vaginalne histerektomije mora vratiti na svoje anatomski prirodno mesto. To se postiže stavljanjem šavova koji vrh vagine pričvršćuju za sakrospinalni ligament i to se zove operacija po Nickolsu. Nju nažalost još uvek u Srbiji zna jako mali broj ginekologa iz tercijernih ustanova.!!

Od 2010.god. za centralne poremecaje statike, sakrospinalna kolposuspenzija postaje obavezni i podrazumevani deo vaginalne histerktomije ! … dok mioraphia mm.levatores anni, hidrodisekcija zidova vagine, šav duvankese za elevaciju bešike lagano prelaze u prošlost!

Na KGA KCS su Združeno Vaginalna+Nickols – Uradjeni kod 96,4% pacijenata sa centralnim poremecajem statike!

Karakteristike raznih vrsta operacija vezanih za spad materice su:

• izvode se u kratkotrajnoj opštoj anesteziji
• traju oko 60min.
• postoperativni oporavak je brz i lak ( 1 dan hospitalizacije)
• pacijenti mogu već posle 5-8h ustati iz postelje i prošetati
• minimalni bolovi i krvarenje postoperativno
• zarastanje vag. zidova je tradicionalno dobro sa jako malim brojem postoperativnih komplikacija
• dobra podnošljivost i visok stepen satisfakcije pacijenta
• one predstavljaju polaznu osnovu za izvodjenje svih drugih složenijih vaginalnih operacija
• u nekim ob/gyn centrima se rade u uslovima lokalne anestezije i pac. idu kuci već posle 24h

Najbitnija pitanja vezana za spad materice ili hiruršku korekciju spada vaginalnih zidova su:

1.) Koji je najmanje invazivni operativni pristup za korekciju spada materice ili vagine? 

• Operacija Vaginalnim putem

a) Vaginal surgery- Minimaly Invasive  b) Laparoscopic Surgery-Moderately invasive  c) Abdominal Surgery-Most invasive

2. Koji je najvažniji faktor za bezbednost svih minimalno invazivnih vaginalnih hirurških intervencija?

• Vaša odluka o izboru lekara koji će vam dijagnostikovati i pratiti potencijalno povećavanje spada materice, pogoršanje simptoma inkontinencije  i ukoliko je potrebno uraditi i samu intervenciju!

Mr. sci. med. dr Miloš Radović,  Beograd  10.04. 2019 god.

Osnivač Srpske Uroginekološke Asocijacije,  (SUGA od 2017god.)

Načelnik Dnevne Bolnice, KGA UKCS, (od 2014god.)

Klinika za ginekologiju i akušerstvo, Univerzitetski Klinički Centar Srbije (od 1995god.)

Spec. Ginekolog Konsultant u Ordinaciji Raović (od 2014god.)

Osnivač i član Uroginekološkog Konzilijuma -KGA UKCS (od 2013god.)

INSTAGRAM /ginekolog.milos.radovic.