Kontracepcija u ginekologiji

Kontracepcija

U zavisnosti od doba žene, njenog životnog stila, pridruženih faktora rizika i komoditeta u seksualnim odnosima, kao i materijalnim mogućnostima, korisnice se mogu opredeliti za različite metode kontracepcije. Određene metode su posebno dobre jer štite od polno prenosvih infekcija (npr. kondom ili cervikalna kapa), dok su druge u prednosti zbog svog visokog stepena zaštite od neželjene trudnoće i dugog dejstva (npr. spirala). Neke su takođe privlačne jer deluju smanjujući rizik za nastanak određenih karcinoma i komotne su za upotrebu (npr. kombinovana oralna kontracepcija, pilula).

Određeni kontraceptivni metodi pružaju zaštitu od seksualno prenosivih infekcija (PPI), pa i taj faktor može biti značajan prilikom izbora kontraceptivnog metoda. Većina metoda su reverzibilne, što znači da može doći do ponovnog uspostavljanja plodnosti po prestanku korišćenja kontracepcije, osim u slučaju strerilizacije muškaraca i žene. Određene metode su kratkog dejstva, kao što je na primer kondom, dok druge nude dugoročniju zaštitiu od trudnoće, kso što su na primer spirale. Pored toga, određene metode koriste se za hitnu kontracepciju i one se primenjuju unutar 72-120h od nezaštićenog odnosa, uglavno delujući jednokratno. Prema načinu na koji kontracepcija deluje, metode ugrubo delimo na one koje deluju fizičkom barijerom i na hemijske metode kontracepcije.

Neke metode nemaju toliko visok stepen zaštite (npr. kondom ili dijafragma), ali ne proizvode sistemska neželjena dejstva (kao kombinovna pilula, ili progesteronski implant). Druge imaju izuzetno visok stepen zaštite i gotovo nikakve sistemske efekte (kao na primer spirala sa bakrom), ali mogu biti nekomforne za pacijentkinju ili dovoditi do iregularnih ili obilnijih krvarenja. Neke metode su zato veoma valorizovnae kod korisnica (kao što je kontraceptivni prsten), jer daju redovnost ciklusu, dok su neke prijemčive jer mogu dovedu do potpunog odsustva menstrualnog krvarenja (neke od spirala nakon prvih godinu dana od upotrebe).

Žena treba u potpunosti da bude upoznata sa svim prednostima i rizicima upotreba bilo koje metode kontracepcije i da apsolutno sama donese informisanu odluku o željenom metodu kontracepcije, kao i da u skladu sa svojim potrebama menja metode kako bi njen psihički i fizički komfor bio najpotpuniji.

Metode kontracepcije se dele na:

1.) Mehaničke (barijerne) metode su one koje deluju fizičkom barijerom moraju se koristiti svaki puta kada se upražnjavaju odnosi, i podrazumevaju:

• kondom (muški i ženski),
• dijafragma,
• cervikalna kapa,
• intrauterini ulosci (spirale),
• prekinut snosaj
• krpice (nisu kontraceptivna metoda, ali mogu da zaštite od PPI prilikom oralnog vaginalnog ili anlanog seksa)

Muški kondomi su najčešće upotrebljavani metod kontracepcije koji svojom fizičkom barijerom deluje ne samo kontraceptivno, već i kao zaštita protiv polno prenosivih infekcija (PPI). Uz pravilno korišćenje kondoma, stopa trudnoća za godinu dana korišćenja iznosi 2%-18%.

Ukoliko se pravilno koriste, lubrikanti stavljeni na spoljašnju površinu kondoma povećavaju zaštitnu moć kondoma štiteći sluznicu vagine, anusa i penisa od mehaničkog oštećenja, uz napomenu da se lubrikanti na bazi ulja apsolutno ne trebaju koristiti sa kondomima napravljenim od latkesa jer dovode do razlaganja materijala.

Određeni podaci pokazuju i da se stopa pucanja kondoma smanjila 7 puta kod parova koji su primenjivali lubrikante. Za razliku od lubrikanata, spermicidi nisu preporučljivi za upotrebu kod korišćenja kondoma, jer ne povećavju kontraceptivnu moć kondoma, niti pružaju bolju zaštititu od PPI, dok najčešće primenjivani spermicid, nonoxinol-9, izaziva genitalne lezije koje čine sluznicu podložnijom HPV ili HIV infekciji.

Ženski kondomi su u vidu kesica prevučenih lubrikantom, koji imaju spoljašnji ootvoreni kraj, dok se unutrašnji deo završava prstenom što omogućava postavljanje kondoma i njegovu adherenciju za cerviks i vaginu. Njihova zaštita od neželjene trudnoće je oko 79%, a prednost u odnosu na cervikalnu kapu i dijafragmu je u tome što za razliku od njih štiti i vaginalnu sluznicu i penis.

Nekoliko je mana korišćenja barijernih metoda. Najpre, njihova mogućnost suzbijanja neželjene trudnoće nije tolika kolika je kod nekih hromonskih metoda. Pored toga, kondomi mogu dovesti do iritacije, osećaja svraba, neprijatnosti tokom odnosa, smanjnog osećaja kontakta sa partnerom, i samim tim otežanog postizanja erkecije i orgazma. S obzirom da se koriste svaki put upražnjavanje odnosa, ovo fizičke metode čini u određenoj meri nezgrapnim, ekonomski opterećujućim, i potencijalno štetnim po okolinu.

Dijafragme i cervikalne kape predstavljaju fizičku barijeru koja ne dozvoljava da sperma dođe do grlića materice. Stepen neželjenoih trudnoća kod ovih metoda kreće se 12-24%. Dijafragma i cervikalna kapa se postavljaju pre seksualnog odnosa i ostavljaju se u vagini najmanje 6 sati od poslednjeg seksualnog odnosa.

Na deo barijere  koji je okrenut ka cerviksu treba naneti spermicida. Spermicidi su sredstva koja dovode do smrti spermatozoida I komercijalno su dostupni u obliku  krema, pene, filma ili vaginaleta. Ako se seksualni odnos ponavlja ili je dijafragma, odnosno cervikalna kapa unutra 3 sata ili duže, treba u vaginu dodati spermicid bez vađenja kontbraceptiva. Dijafragme od lateksa mogu ostati u vagini najduže 30 sati, a silikonske cervikalne kape do 48 sati.

Dugodelujući metodi kontracepcije

Obuhvataju intrauteine uloške (engleski -Intrauterine Device ili IUD; spirala) i progestinske implante.

Četri najčešće forme intrauterinog uloška (spirale) su:

• plastični
• onaj sa bakrom,
• sa srebrom i
• sa levenogestrolom.

Pre stavljanja spirale treba obaviti skrining na polno prenosive bolesti (cervikalni i vaginalni bris), i po potrebi sanirati infekciju i/ili bakterijsku vaginozu pre insercije spirale. Spirala se postavlja u medicinskoj ustanovi, i sama intervencija traje oko 10 min. Može se raditi u lokalnoj ili opštoj anesteziji, kada je potrebna izvesna internistika priprema. Isti  princip važi i za vađenje spirale, s tim što je tada ponekad potrebno i napraviti radiološki snimak male karlice kako bi se izvršila precizna orjentacija o lokaciji I vezanosti spirale, koja se potom izvlači za predviđeni končić. Nakon intervencije obično se dobija antibiotska profilaksa. Obe interevencije mogu biti praćene blagim bolom, grčevima ili blagim krvarenjem, koje prestaje nakon par dana.

U prvih 3-6 meseci koriščenja IUD kontracepcije krvarenja mogu da budu neredovna, produžena ili učestala, ali vremenom nastupa poboljšanje u karakteristikama krvarenja, ili ona postanu potpuno odsutna nakon godinu dana. Pored toga korišćenje spirale može da izaziva bol i grčeve u maloj karlici, što je ujedno i najčešći razlog skidanja spirale.

Procenat neželjenih trudnoća kod ovog vida kontracepcije iznosi manje od 1%, a korisnice spirale treba da znaju da se po prestanku korišćenja plodnost odmah vraća.Jedan od najvećih rezervi pacijentkinja za korišćenje IUD je strah od ektopične trudnoće. Apsolutni rizik za ektopičnu trudnoću je manji kod pacijentkinja IUK u odnosu na žene koje uopšte ne koriste kontracepciju. Ipak, ukoliko do neželjene trudnoća dođe dok žena ima intrauterini uložak, rizik za ektopičnu trudnoću je povišen, i iznosi 30% kod spirala sa levonogestrolom i 15% kod spirala sa bakrom.

Intrauterini uložak s bakrom ili srebrom je dugotrajni metod hemijske i delimično mehaničke kontracepcije koji se uglavnom sastoji od plastičnog rama na koji je namotana žica bakra ili srebra i sprečava trudnoću u periodu od 3-10 godina, bez sistemskih efekata. Korišćenje spirale sa inertnim metalima može da smanji rizik za nastanak karcinoma endometrijuma i cerviksa.

Intrauterini uložak sa levonorgestrelom je plastičnog rama koji čuva rezervoar sa progestinom iz kojeg se kontinuirano oslobađa progestin koji ima lolaklni kontraceptivni efekat u materici, i u manjoj meri ostvaruje sistemski efekat i resorbuje se u cirkulaciju. Može da sprečava trudnoću u periodu od 3-5 godina. Kod žena koje imaju  hiperplaziju endometrijuma, uključujući i onu izazvanu suspstitucionom terapijom estrogenima, spirala sa levonorgestrelom može da bude odličan terapijski izbor, uz periodično uzimanje uzoraka endometrijuma tokom prve dve godine korišćenja. Tokom upotrebe ove vrste spirale, mogu nastati funkcionalne ciste jajnika, koje su uglavnom klinički beznačajne i  spontano prolaze. S obzirom da LNG-IUS ne ostvaruje odmah kontraceptivni efekat, može da se insertuje samo tokom prvih 7 dana menstruacionog ciklusa bez rizika za trudnoću, u suprotnom se preporučuje dodatna zaštita od trudnoće narednih 7 dana.

Sličan efekat ima i progestinski implant koji sadrži rezervoar iz kojeg se progestin kontinuirano oslobađa i resorbuje u cirkulaciju. Postavlja se u nadlakticu, i pruža kontraceptivnu zaštitu 3-5 godina. S obzirom na veći stepen sistemskog dejstva, neželjene reakcije u vidu glavobolje, alni, promene raspoloženja i dobijanja na kilaži su izraženiji kod ovog vida kontracepcije.

2.) Hemijske:

Spermicidi su sredstva koja dovode do smrti spermatozoida i komercijalno su dostupni u obliku  krema, pene, filma ili vaginaleta. Ako se seksualni odnos ponavlja ili je dijafragma, odnosno cervikalna kapa unutra 3 sata ili duže, treba u vaginu dodati spermicid bez vađenja kontraceptiva:

• paste,
• vaginalna ispiranja,
• masti,
• tablete

3.) Hormonske:

• tablete,
• injekcije,
• potkozni implantati,
• flasteri,
• vaginalni prstenovi

Hormonska kontracepcija podrazumeva opcije koje su kraćeg (efekat se meri u danima) i opcije koje su dugodelujćeg dejstva (efekat se meri u godinama).

Opcije kraćeg dejstva podrazumevaju kombinovanu hormonsku kontracepciju (KHK) koja sadrži estrogen i progestin ili progestinsku kontracpciju. KHK je dostupna kao Kombinovana oralna kontraceptivna pilula (KOK),  Kombinovani transdermalni flaster (KTF),  Kombinovani vaginalni prsten (KVP), i Kombinovani depo-preparati.

Procenat neželjenih trudnoća kod ovih metoda uopšteno iznosi oko 9%.

Metodi koji su dugog efekta podrazumevaju intrauterine uloške sa bakrom ili levonorgestrolom, kao i progestinske impante.

Progestinska kontraceptivna pilula (Mini pilula) sadrži samo progestin i za razliku od KHK pilule, koristi se svakodnevno, bez pauze između pakovanja. Budući da ne sadrži estrogen, mogu je koristi žene sa kontraindikacijama za korišćenje estrogena.  Za razliku od KHK pilule, može da se upotrebljava i za vreme dojenja, ali i da izaziva neredovna materična krvarenja.

Kontraceptivni efekat KHK se ostvaruje reverzibilnom supresija ovulacije uslovljena inhibicijom sekrecije gonadotropina  hipotalamusu i hipofizi. Estrogenska komponenta sprečava sintezu i sekreciju folikulostimulišućeg hormona (FSH) I posledično rast i razvoj folikula, istovremeno stabilišući endometrijum Iisprečava vanredna krvarenja. Estrogen dovodi do porasta progesteronskih riceptora, senzibilišući ćelije za progesteron. Progestinska komponenta deluje inhibitorno na luteinizujući hormon (LH) onemogućavajući skok LH koji dovodi do ovulacije. Pored toga, progestin deluje na endometrijum tako da sprečava implanaciju. Istovremeno, progestin čini mukus u cervikalnom kanalu postaje gušćim I neprobojnijim za spermatozoide, usput smanjujući motilitet jajovoda. Korišćenje KHK može da ublaži bolne menstruacije i smanji intenzitet materičnih krvarenja.

Kombinovani transdermalni flaster (KTF) je kožna nalepnica koja sadrži polne hormone estrogen i
progestin koji se oslobađaju kontinuirano i u jednakim dnevnim količinama.  Flasteri se menjaju na svakih sedam dana tokom tri nedelje, a u četvrtoj nedelji sledi pauza bez flastera, tokom koje žena krvari.  Jedno pakovanje obično sadrži tri flastera.

Kombinovani vaginalni prsten (KVP) je preparat koji se ubacuje u vaginu i sadrži estrogen i progestagen koji se oslobađaju i resorbuju preko vaginalne sluzokože kontinuirano i u jednakim dnevnim količinama. Vaginalni prsten se drži u vagini tokom 21 dan, nakon čega sledi pauza od sedam dana koja omogućava da nastupi krvarenje. Za sledeći ciklus stavlja se novi KVP.

Kombinovana oralna kontracepcija (KOK) podrazumeva tablete sa kombinovanim progesteronom i estrogenom, koje su dostupne u pakovanju od 21 ili 28 tableta. Pakovanje koje sadrži 21 tabletu se ispije do kraja kutije, a potom sledi pauza od sedam dana pre početka narednog. Pakovanje koje sadrži 28 tableta se pije kutija za kutijom, bez pauze se nastavlja s narednim pakovanjem. Krvarenje nastupa tokom pauze (kod pakovanja s 21 tabletom) ili tokom korišćenja placebo-tableta (kod pakovanja sa 28 tableta).

KOK se može koristiti i u produženom odnosno kontinuiranom režimu kada žena koristi homosku kontracepciju duže od jednog ciklusa bez pauze ili sa pauzom koja je kraća od 7 dana. Ovakav režim je privlačniji nekim ženama jer su krvarenja proređena, a tegobe o perimenstrualnom periodu seu ublaženije, bez razlika u pogledu kontraceptivne efikasnosti, bezbednosti i tolerancije.

Kada se sa upotrebom KOK počinje u prvih 5 dana menstrualnog ciklusa, nije potrebna dodatna zaštita od trudnoće, u suprotnom treba isključiti mogućnost trudnoće I savetovati primenu dodatne kontracepcije tokom prvih 7 dana korišćenja. Ukoliko je žena povratila u prva 2 sata od uzimanja oralne kontracepcije treba odmah da uzme novu tabletu, dok u slučajevima upornog povraćanja ili dijareje koja traje više od 24 sata treba primeniti uputstvo za zaboravljene tablete KOK (po uputstvu proizvođača).

Protektivna dejstva KOK:

• Smanjenje rizika za karcinom ovarijuma i endometrijuma, I nekoliko decenija po prestanku upotrebe.
• Ublažavanje akni, posebno kod preparata koji sadrže progestin s antiandrogenskim efektom.
• Smanjenje rizika za za kolorektalni karcinom

Neki od neželjenih efekatas KHK podrazumevaju i vanredna krvarenja, što je češće tokom prvih nekoliko ciklusa upotrebe KHK, i više kod KOK i KTF nego KVP i KOK koji sadrže više doze estrogena. Korisnice se takođe žale na bolnu osetljivost dojk, bolne cikluse, mučninu i povraćanje. Ipak, učestalost mučnine, akni, razdražljivosti i depresije je ređa kod korisnica KVP nego kod korisnica KOK, dok je iritacija vaginalne sluzokože i pojačana genitalna sekrecija  prirodno češća kod korisnica KVP. Ozbiljniji neželjeneni efekti KHK podraumevaju venske tromboembolijske događaje (VTE), srčane i moždane udare, karcinom dojke i promene raspoloženja.

Rizik za VTE je skoro duplo veći, posebno u prvih nekoliko meseci korišćenja KOK, a zatim se smanjuje, ostajući viši u poređenju sa ženama koje ne koriste ovu vrstu kontracepcije do prestanka upotrebe KOK. Infarkt miokarda je češći kod kod pacijentkinja na KHK koje puše duvan. Kod žena starosti 35 god.  i više, a koje puše manje od 15 cigareta dnevno, upotreba KHK je relativno kontraindikovana, dok je apsolutno kontraindikovana ako puše 15 i više cigareta dnevno. Pacijentkinje na KOK koje boluju od migrene imaju veći rizik za moždani udar, a propisivanje KOK ženama koje boluju od migrene s aurom apsolutno kontraindikovano.

Rizik za karcinom dojke povećan za vreme korišćenja KOK odmah na početku upotrebe KOK, ne zavisi od dužine korišćenja, i nestaje posle 10 godina od prekida primene KOK. Upotreba KOK kod žena čije su srodnice imale Ca dojke ne povećava dodatno rizik od karcinoma dojke. Žene koje su nosioci BRCA1 i BRCA2 mutacije postoji povećan rizik za karcinom dojke i ovarijuma, te se  smatra da upotreba KOK kod tih žena umanjuje rizik za razvoj karcinoma ovarijuma. U kontekstu pogoršanja raspoloženja, rizik je veći kod žene koje su prethodno bile sklone depresiji, posebno u periodu kada se hormoni ne uzimaju, i kod upotrebe koji sadrže višu dozu estrogena.

4.) Prirodne metode kontracepcije:

• temeperaturna metoda,
• metoda cervikalne sluzi ili Billingsova  metoda i
• kalendar metoda .
• prekinuti snošaj

Voljna sterilizacija žene i muškarca u potpunosti i nepovratno onemogućavaju trudnoću u budućnosti. Kod žena ovaj zahvat se najčešće obavlja laparoskopskim podvezivanjem jajnika ili histeroskopskim ubacivanjem cevčica u jajovode koji dovode do okluzije istih (ova metoda je apsolutno efikasna tek nakon 3 meseca). Neretko se podvezivanje jajovoda može uraditi i tokom carskog reza.

Hitna kontracepcija

Hitne kontracepcija podrazumeva upotrebu kontraceptivnih metoda u prvih 72-120 h od nezaštićenog seksualnog odnosa. Najduži interval za koji je poznato da može da dovede do trudnoće posle nezaštićenog seksualnog odnosa je 6 dana pre i 3 dana posle ovulacije.

Hormonski preparati hitne kontracepcije najčešće sadrže progestin (levonorgestrel) ili selektivni modulator progesteronskih receptora (ulipristal-acetat), I dostupni su kao preparati za jednokratnu upotrebu koji se upotrebljavaju u prvih 72h. U prvih 120h takođe se može staviti intrauterini uložak sa bakrom i zadržati ga kao redovni metod kontracepcije, dok spirala sa levenorgestrelom ne može da se koristi u ove svrhe budući da ne ostvauje svoje efekat odmah.

Kontracepcija posle porođaja

Kontracepcija nije potrebna u prvih 21 dan posle porođaja, imajući u vidu da se spermatozoidi mogu zadržati i do 7 dana u ženskom reproduktivnom traktu a da se ovulacija posle poruđaja uspostavlja najranije 28. dana posle porođaja. Majke koje isključivo doje, i nemaju menstruaciju, nalaze u tzv periodu laktacione amenoreje, koja traje prvih 6 meseci ekskluzivnog podoja (redovni podoji, bez ukidanja noćnih podoja) i efikasan je preko 98% u sprečavanju nastanka trudnoće.

Preporuke Svetske zdrastvene organizacije su sledeće: Bez obzira da li doje ili ne, porodiljama mogu bezbedno da se insertuju spirale sa bakrom ili levenorgestrelom 4 nedelje od porođaja. Isključivo  progestinsku kontracepciju (oralnu i implante) mogu da koriste bezbedno posle 6 nedelja od porođaja žene koje doje, a odmah posle porođaja žene koje ne doje.

Ako nemaju dodatne faktore rizika, kombinovanu hormonsku kontracepciju (oralnu, flaster, vaginalni prsten) mogu da koriste posle 6 meseci žene koje doje, a posle 42 dana od porođaja žene koje ne doje. Hitna kontracepcija može bezbedno da se koristi bez obzira da li žena doji ili ne doji.

Najčešće korišćene kontraceptivne metode su:

Efikasnost pojedinih kontraceptivnih metoda:

Priprema pacijenata za hormonsku kontraceptivnu terapiju

Oralna hormonska kontracepcija (OHK) predstavlja uzimanje tableta koje sadrže ženske polne hormone sa ciljem da se spreči neželjena trudnoća.

Savremena ginekologija se ne može ni zamisliti bez postojanja OHK. Anti bebi pilule predstavljaju najpouzdanijiji i najsigurniji način zaštite od neželjene trudnoće. OHK znatno smanjuje tegobe predmenstrualnog sindroma čime uveliko poboljšava kvalitet života pacijentkinja. Pokazuje veliku efikasnost u zaštiti od neželjene trudnoće ali ne štiti od polno prenosivih infekcija.

Najznačajnija neželjena dejstva su: blago krvarenje tokom ciklusa, glavobolja, osetljivost dojki, mučnina, vrtoglavica, promene raspoloženja.

U smislu što bezbednije terapije, kao i za svaki lek, potrebno je biti upoznat sa indikacijama i kontraindikacijama davanja oralnih kontraceptiva.

   Apsolutne kontraindikacije za hormonsku terapiju su: oboljenja jetre, maligna obolenja dojke i genitalnih organa, postojeća tromboembolijska obolenja, hormonski aktivni tumori.
   

  Relativne kontraindikacije za hormonsku terapiju su: pojedina alergijska oboljenja, neurološka, psihijatrijska, endokrinološka, bubrežna i srčana oboljenja, dojenje i postmenopauza.

Smatra se da je pušenje glavni faktor rizika naročito ako se OHK uzimaju posle 40-e godine života.
Komplikacije koje mogu nastati kod uzimanja hormonske kontracepcije su: povećanje triglicerida, holesterola, holecistitis i holelitijaza. Tromboza je oko 6 puta češća.

Preciznom laboratorijskom i kliničkom pripremom pacijenta pre uvodjenja anti bebi pilula se broj neželjenih efekata OHK dramatično smanjuje.

Priprema podrazumeva sledećih pet stavki:

1. Uraditi faktore koagulacije: PT, PTT, Trombociti, Fibrinogen, D-dimer,
2. Biohemijski parametri: Holesterol, LDL, HDL, Trigliceridi, Jetrini enzimi-Transaminaze.
3. Kolposkopski pregled sa Papa testom i brisevima.
4. UZ i manuelni pregled dojki i limfnih zlezdi aksilarnih jama.
5. UZ i manuelni pregled male karlice i eventualno kolor dopler krvnih sudova male karlice sa protocima.

Kontraceptive ne prepisivati u slucaju povisenih vrednosti navedenih biohemijskih parametra u krvi jer ih i oni sami po sebi dizu.

• Takodje se ne smeju davati u slucaju povisene koagulabilnosti krvi jer mogu dovesti do tromboembolijskih komplikacija.

• Postojece displasticne promene na dojkama-(cvorici) kao i vec postojece ciste jajnika veceg precnika, predstavljaju kontraindikaciju davanju kontraceptivne terapije.

• Potrebno je prvo sve ove parametre ukoliko su patoloski dovesti u fizioloske okvire pa potom krenuti sa oralnim kontraceptivima. Svako prepisivanje hormonske terapije bez uradjene pomenute pripreme i lab. analiza je protiv saveta lekara, predstavlja grešku (vitium artis) i povećava rizik za nastajanje komplikacija opasnih po zdravlje pacijenta.

Autori članka: dr M. Radović, dr Macura