Laparoskopija

Laparoskopija u ginekologiji

Laparoskopija je vrsta dijagnostičke operativne procedure kojom se po uvođenju kamere preko prednjeg trbušnog zida može detaljno opisati unutrasnjost cele trbušne šupljine kao i male karlice sa svim organima u njima. Slika se sa kamere preko fiberoptičkog kabla prenosi na monitor koji se nalazi ispred operatora koji izvodi operaciju.

Endoskopska (minimalno invazivna hirurgija) je započela od 1847. Prva endoskopska dijagnostička eksploracija trbušne šupljine urađena je  1901. godine, a 1911. godine Džejkobs je prijavio prvi laparoskopski zahvat na čoveku. Prva resekcija sa odstranjivanjem timusa 1985.

Najčešće indikacije za ginekološku laparoskopiju:

1. Dijagnostikovanje bolesti i pravljenje plana za rešavanje
2. Hirurgija na materici (miomi), jajnicima i jajovodima ( analiza slob. tečnosti u abdomenu)
3. Uklanjanje priraslica i cisti u trbuhu (adhezioliza)
4. Razne vrste biopsija organa, Tu promena ili omentuma u dijagnostičke svrhe.

Najčešće kontraindikacije za ginekološku laparoskopiju:

1. Teži poremećaji anatomskog položaja unutrašnjih organa zbog postojanja velikog broja priraslica što je najčešće posledica brojnih prethodnih operacija i infekcija.
2. Ekstremna gojaznost pacijenata

Osnovni principi operativne tehnike u ginekološkoj laparoskopiju:

• Napraviti pneumoperotoneum sa CO2
• Instrumenti optike sa kamerom se uvode u trbušnu šupljinu, preko koje se kontroliše dalji rad i preciznost planirane operacije
• Zatim uvodimo kameru i optiku u trbušnu duplju preko primarnog ulaza (ili glavnog porta) To je najčešće rez sirine oko 1,5cm na pupku. Za izvodjenje operacije su obicno potrebna jos 2 ili 3 manja petomilimetarska reza (porta) na prednjem trbusnom zidu. I to sa jedne ili dve strane- tj. na levom ili desnom donjem delu abdominalnog hipohondrijuma. Kroz donje portove se po potrebi uvode različiti instrumenti kojima se i obavlja operacija pod kontrolom optike

Najčešće komplikacije laparoskopske hirurgije:

• Povrede creva ili prednjeg trbušnog zida
• Povrede urinarnog trakta
• Povrede velikih krvnih sudova u abdomenu (aorte ili njenih grana)
• Krvarenja
• Nastanak infekcija
• Tromboembolijske komplikacije

Najčešće se izvode operacije na jajovodima i to su: sterilizacija, operacija ektopične (vanmaterične) trudnoće u jajovodu kao i operacije sakto ili hidrosalpingsa. Zatim laparoskopska miomektomija, laparoskopski asistirana vaginalna histerektomija sa adneksektomijom i totalna endoskopska histerektomija.

Laparoskopija – procedura:

Položaj pacijenata: Pozicija litotomije sa mogućnošću prebacivanja na poziciju Trendeburga u saradnji sa anesteziologom je najoptimalnija varijanta za laparoskopsku hirurgiju jer je procedura najsigurnija za pristup proceduri sa najnižim rizikom od potencijalnih komplikacija.

Oprema: Odgovarajuća oprema za laparoskopiju uključuje optički sistem (video sistem i kamera sa tri čipa, procesor obrade podataka, 300 wati xenon svetlo sa optičkim kablom, monitor visoke rezolucije i video rekorder), operativni sto (koji podržava 30°-Trendelenburg položaj, držač za ramena postavljen na deo ramena da čuva pacijenta od povrede nerava;

Insuflator- uređaj koji ubrizgava gas u trbušnu šupljinu od 2 do 7 l/min; postoje i Insuffleuflatori koji omogućavaju i do 30l/min kada su potrebne česte promene instrumenata ili troakara i kada dolazi do curenja vazduha iz trbusne supljine -recimo-u toku otvaranja vagine kod laparoskopske histerektomije;

Merač pritiska CO2; Laparoskopski instrumenti se razlikuju u veličini, dužini i obimu. Obicno su obima od 2 do 10 mm. Troacari dolaze u različitim veličinama (3-15 mm), različitim materijalima (metal, plastika) i modelima.

Standardni operativni set za lapatoskopiju treba da sadrži: troakare od 5mm i 10mm, bipolarne hvataljke i makaze, atraumatske Verešove igle za punktiranje abdomena i insuflaciju vazduha, bioptička klješta, tupu sondu, makaze sa zaobljenim vrhom, makaze sa ostrim vrhom i tačkaste Mecembaum makaze, igle za punkciju cisti, sonde za usisavanje sa irigatorom, morselator.

Ligashure, stapler (heftalica): Istovremeno koaguliše (podvezuje krvne sudove) i seče tkivo, najčešće se koristi za infundibulopelvicni ligament, ligamenta lata, jajovode, sakrouterine ligamente i ligament ovari proprium.

Takođe se koristi de za uklanjanje nodusa i priraslica kod endometrioze. Bipolarne elektrode se takodje veoma uspešno mogu koristiti za koagulaciju svih većih krvnih sudova ( arterije uterine, infundibule, rotunde, parametrija).

Harmonik skalpel : Vibrira sa učestalošću od 55.000 ciklusa u sekundi, što rezultira koagulacijom i odvajanjem tkiva. Najčešće postoji u varijantama 5 i 10 mm.

Ginekološke laparoskopske operacije se dele na:

1.) Dijagnostičku laparoskopiju

2.) Operativnu laparoskopiju -koja obuhvata:

• Laparoskopsko  ciste na jajnicima sa očuvanjem strukture jajnika (cistototomija)
• Laparoskopsko uklanjanje ciste jajnika (cistektomija)
• Laparoskopsko uklanjanju mioma
• Laparoskopsko uklanjanje jajnika (ovariektomija)
• Laparoskopska delimična ovariektomija
• Laparoskopska adhezioliza jajnika
• Laparoskopska salpingektomija (uklanjanje sakto ili hidrosalpingsa jajovoda)
• Laparoskopska adneksektomija- uklanjanje jajnika sa jajovodima
• Laparoskopskio uklanjanje priraslica (adhezija) sa susednim organima
• Laparoskopska subtotalna histerektomija
• Laparoskopska histerektomija (uklanjanje materice) sa konzervacijom jajnika
• Laparoskopska histerektomija sa adnexektomija-uklanjanje materice i adnexa u istom aktu
• Laparoskopska operacija urođenih anomalija genitalnog trakta
• Operacija laparoskopske endometrioze
• Laparoskopska hirurgija za ektopične (vanmaterične) trudnoću
• Laparoskopska elektrokauterizacija jajnika (drilling ovarijum)
• Hirurška sterilizacija (laparoskopska)

Ostale klasične (abdominalne – laparotomija) operacije u ginekologiji:

• Laparotomija sa adhesiolizom
• Laparotomija – histerektomija (totalna ili subtotalna, sa adneksektomijom ili ne)

Operativna histeroskopija:

• Histeroskopija sa resetokskopijom
• Dijagnostička histeroskopija (razne vrste biopsija i endometrioze)
• Histeroskopija operativna (polip, septum, Asherman)
• Histeroskopska miomektomija

Ostale klasične vaginalne operacije u ginekologiji:

• Vaginalna histerektomija (sa adnexectomijom ili ne)
• Prednja i zadnja plastika vagine (tretman obuhvata zatezanje olabavljenih -prednjeg i zadnjeg zida vagine – cistokelu, rectokelu, enterokelu).
• Sacrospinalna Colpopexija-Nichols
• Colpopexia, hysteropexia, colpokleiza.
• Manchester operacija, cervikalna amputacija sa dizanjem materice i bešike
• Lečenje urinarne inkontinencije, prolapsa genitalnih organa korišćenjem mesh polipropilenskih implantanata ( mesh-Tape) (TVT-O) (TOT)
• Razne vrste Suburetralnih Sling Operacija ( aplikacija tračica)
• Estetske vaginalne operacije
• Labioplastika (obostrane, jednostrane, male ili velike usne)
• Sužavanje ulaza u vaginu (posle porodjaja, povreda)
• Laserske vaginalne intervencije (Rejuvinacija i stres inkontinencija)
• TCRF vaginalne procedure- (Termo Controled Radio Frequency)

Preoperativna priprema za laparoskopsku hirurgiju

U okviru preoperativne pripreme za laparoskopsku hirurgiju, neophodno je da ukratko ali sveobuhvatno obavestite svog lekara o lekovima i suplementima koje trenutno uzimate, kao i od kojih se bolesti lečite-ako ih uopšte ima. Informacije koje su takođe važne su o alergijama na lekove, hranu i druga medicinska sredstva koja se mogu koristiti tokom operacije i tokom uvoda u anesteziju.

Lekar koji vas operiše može da koriguje vašu trenutnu terapiju kako bi se komplikacije laparoskopske hirurgije svele na najmanju moguću meru. Grupa lekova koji mogu da utiču na tok hirurške intervencije su od antikoagulansnih lekova- farin, acenokumarol, heparin, ckexan, pradax zatim drugi nesteroidni i antiinflamatornii lekovi (aspirin, klopridogel, ibuprofen), kao i drugi lekovii koji utiču na zgrušavanje krvi, biljne ili dijetetske suplemente, vitamin K.

Važno je da obavestite svog lekara ukoliko planirate trudnoću ili ste već trudni. Ponekad je potrebno uraditi magnetnu rezonancu ili CT male karlice ili abdomena sa fokusom na bolest koja se planira rešeiti laparoskopskom operacijom. Ovi testovi mogu pomoći lekaru da bolje razume abnormalnost koja se ispituje i rešava u toku laparoskopije.

Takođe, ako se pacijent leči od drugih neginekoloških bolesti, potrebna je saglasnost za operativno lečenje u opštoj anesteziji od strane nadležnog lekara interniste, kardiologa, urologa endokrinologa za planiranu laparoskopsku hirurgiju.

Dan pre planirane laparoskopske hirurgije, dizajnirana preoperativna priprema pacijenta sa večernjim sedacijama, a sa internistickom terapijom ujutru pre operativnog tretmana. Najmanje osam sati pre operacije poželjno je da ne unosite hranu i piće.

Laparoskopija – tok same operacije

Laparoskopija se izvodi u opštoj anesteziji. Prvo se pravi rez na abdomenu ili donjem delu ispod, kroz koji se uvodi igla za ubrizgavanje ugljen-dioksida u trbušnu šupljinu. Naduvavanjem abdomena stvara se pneumoperitoneum i oslobađa prostor za vizualizaciju i rad.

Zatim se kroz jedan od dva otvora, uvodi laparoskopska kamera, koja osvetljava , uveličava vizualizaciju i prenosi sliku na ekran u operacionoj sali. Zatim, se vrši eksploracija abdomena i svih organa i inspekcija anatomskih struktura.

Nakon precizne identifikacije patološke promene pristupa se operativnom rešavanju problema. Po završetku operacije, otvoreni na trbuhu su zašiveni. Ukoliko nisu postojale druge internističke bolesti i ukoliko je laparoskopska operacija protekla uredno, pacijent može biti otpušten istog dana uveče kući.

U slučaju dužih ili većih operacija pacijenti se zadržavaju još dva do tri dana na bolničkom lečenju i postoperativnoj nezi. U zavisnosti od složenosti procedure, pacijent se vraća normalnim aktivnostima u roku od nedelju dana.

Laparoskopija – oporavak

Po završetku laparoskopske hirurgije, u bolnici je u proseku potrebno ostati najmanje jedan dan za praćenje osnovnih vitalnih parametara u postoperativnom periodu. Radi praćenja arterijskog pritiska, temperature, diureze, laboratorijskih analiza, biohemije, faktora koagulacije i krvne slike.

Opšte fizičko i zdravstveno stanje pacijenta pre operacije, vrsta anestezije koja se koristila tokom operacije, kao i složenost izvođenja operacije su faktori koji bitno utiču na dužinu postoperativnog oporavka. U nekim slučajevima, kada je operacija bila veoma složena i dugo trajala, moguće je ostati u jedinici intenzivne nege bolnice radi intenzivnog nadzora i procene stanja.

Efekti opšte anesteze obično traju nekoliko sati. Nekoliko dana nakon laparoskopije, može doći do umerenog bola i osetljivosti u oblastima gde su napravljeni rezovi, a za njihov nestanak je potrebno nekoliko dana. Takođe, lekar može da prepiše lekove protiv bolova, koji se mogu uzimati postoperativno kao i simptička terapija. To je takođe česta pojava bola u ramenu nakon laparoskopskih zahvata.

Bol se obično javlja popunjavanjem trbušne šupljine gasom ugljen-dioksidom koji se koristi za naduvavanje abdomena, kako bi se stvorio „radni prostor“ za hirurške instrumente. Gas ponekad može da iritira dijafragmu, kroz koju prolaze nervi za inervaciju ramena. Takođe gas ponekad dovodi do nadimanja i ponekad i štucanje do trećeg postoperativnog dana.

Obično se pacijent vraća svojim uobičajenim aktivnostima u roku od tri do četri dana nakon laparoskopske hirurgije. Obavezne kontrolne provere kod operatora se obično obavljaju jednu do dve nedelje nakon završetka operacije. U slučaju postojanja kasnih postoperativnih komplikacija i češće.

Vaš kontrolni pregled kod dr Radovića i intervenciju zakažite još danas, klikom na dugme –KONTAKT.

Autori teksta: dr Miloš Radović, dr U. Denić

Zakažite vašu intervenciju i kontrolni pregled kod dr Radovića još danas, klikom na dugme –KONTAKT.

Zbog angažovanosti više ginekologa u ordinaciji potrebno je naglasiti ime lekara koga želite odabrati za vaš pregled!