03 апр Histeropeksija
Histeropeksija-hysteropexy – operativna korekcija prolapsa materice uz očuvanje uterusa.
Kolpopeksija – operativna korekcija prolapsa vagine (eversio).
Histerektomija – operativno vadjenje materice.
Histeropeksija: Uvod
Poremećaji statike genitalnih organa nastaju kao posledica slabosti ili destrukcije potpornog aparata male karlice, često u kombinaciji sa povišenim intraabdominalnim pritiskom. Najčešći uzroci su porođaj, trauma, prethodne ginekološke operacije (posebno histerektomija), neurološka oboljenja sa oštećenom inervacijom mišića, slabost vezivnog tkiva, težak fizički rad, starija životna dob i postmenopauzalni period.
Anatomija i patofiziologija
Osnovu apikalne (Level I) potpore čine sakrouterini i kardinalni (Mackenrodt) ligamenti, zajedno sa pubocervikalnom i rektovaginalnom fascijom, koje u celini formiraju tzv. pericervikalni prsten. Integritet ovih struktura je ključan za održavanje normalne statike uterusa i vagine.
Šta su poremećaj statike
Poremećaj statike predstavlja kliničko-anatomski problem koji obuhvata promene položaja i odnosa karličnih organa. Vaginalna hirurgija, zahvaljujući minimalnoj invazivnosti, predstavlja osnovu savremenog uro-ginekološkog pristupa, dok su laparoskopske i abdominalne metode invazivnije sa težim komplikaacijama i dužim oporavkom.
Histeropeksija: vrste procedura
Korekcija poremećaja statike materice uz prezervaciju uterusa. Postoji više operativnih procedura, uključujući:
- Mackenrodt–uterosakralnu histeropeksiju sa amputacijom grlića (Manchester operacija)
- Sakrospinalnu histeropeksiju (vaginalni pristup)
- Sakrokolpohisteropeksiju (sakrokolpopeksiju)
- McCall koldoplastiku (suspenziju sakrouterinih ligamenata)
- Suspenziju okruglih ligamenata (Gilliam procedura)
- Vaginalnu mesh histeropeksiju (UpHold, VMHP)
Manchester (Donald–Fothergill) operacija
Manchester operacija predstavlja klasičnu vaginalnu proceduru sa brojnim modifikacijama. Osnovni principi uključuju amputaciju elongiranog grlića materice uz fiksaciju uterusa za kardinalne (Mackenrodt) i sakrouterine ligamente. Time se postiže prirodna korekcija prolapsa uz očuvanje tela uterusa bez stranog materjala (graft-mrezica).
Tehnika operativnog zahvata je lagana za izvodjenje, koristi ligamente pacijenta kao podršku sa retkim komplikacijama i brzim postoperativnim oporavkom.
Sakrospinalna histeropeksija
Sakrospinalna histeropeksija se izvodi vaginalnim pristupom. Obuhvata tupi pristup pararektalnom prostoru, identifikaciju sakrospinalnog ligamenta i fiksaciju cerviksa odgovarajućim šavovima. Posebna pažnja se posvećuje pravilnoj preparaciji zadnjeg vaginalnog zida i očuvanju rektovaginalne fascije.
Sakrokolpohisteropeksija
Sakrokolpohisteropeksija se pre 20 godina u USA smatrala zlatnim standardom u abdominalnom i laparoskopskom pristupu. Cilj je ojačanje statike uterusa fiksacijom polipropilenske mrežice između cerviksa/uterusa i prednjeg longitudinalnog ligamenta na sakralnom promontorijumu. Ova metoda je imala visok procenat uspeha. U zadnjih 8god se retko radi zbog opasnih komplikacija a posle odluke FDA o zabrani aplikacija mrežica.
Suspenzija okruglih ligamenata (Gilliam procedura)
Ova tehnika koristi rotundne ligamente kao tačke fiksacije. Iako je tehnički jednostavna, ima ograničen značaj jer okrugli ligamenti nisu primarni nosioci statike uterusa, za razliku od sakrouterinih i kardinalnih ligamenata.
McCall koldoplastika (suspenzija sakrouterinih ligamenata)
McCall procedura se najčešće izvodi vaginalno. Iako je tehnički dostupna, dugoročni rezultati nisu uvek zadovoljavajući zbog ponovnog opuštanja ligamenata ili otkačinjanja sutura. Posebnu pažnju zahteva blizak odnos sakrouterinih ligamenata i uretera, jer je rizik od njihove povrede 1–11%.
Vaginalna mesh histeropeksija (UpHold)
Tehnika je slična Nikolsovoj sakrospinalnoj suspenziji, ali se umesto konaca koristi mrežica. Iako poboljšava statiku apeksa vagine, povezana je sa relativno visokim procentom komplikacija, uključujući perforacije bešike, krvarenje, hronični pelvični bol i eroziju mrežice.
Postoperativni rezultat i oporavak
Postoperativno se postiže dobra visina vaginalnih svodova i adekvatna pozicija uterusa. Tamponada vagine se primenjuje na kraju operacije, a klinički rezultati se procenjuju već u prvoj postoperativnoj nedelji.
Histeropeksija: Zaključak
Razumevanje anatomije pubocervikalne i rektovaginalne fascije, kao i pericervikalnog prstena, od ključnog je značaja za uspešnu vaginalnu hirurgiju. Pravilnim izborom operativne tehnike moguće je postići dugoročno dobre rezultate uz očuvanje uterusa i minimalnu invazivnost.
Manchester i SSHP su efikasne vaginalne metode sa brzim oporavkom i bez upotrebe mrežice, dok SCP obezbeđuje snažniju anatomsku rekonstrukciju po cenu veće invazivnosti. Izbor procedure mora biti individualizovan, zasnovan na anatomiji, stepenu prolapsa, starosti pacijentkinje i hirurškom iskustvu.
Na dalje tekst je pisan stručno, ali didaktički, tako da je pogodan:
- za predavanje / kurs
- za specijalizante i mlade specijaliste
- za odbranu izbora operativne tehnike
- za pacijentkinje koje vole baš sve da znaju o operaciji
Manchester vs. Sakrospinalna histeropeksija (SSHP) vs. Sakrokolpohisteropeksija (SCP)
1. Osnovni hirurški koncept
- Manchester operacija: Vaginalna korekcija prolapsa uz amputaciju elongiranog grlića i refiksaciju uterusa na kardinalne (Mackenrodt) i sakrouterine ligamente. Cilj je obnova Level I potpore korišćenjem sopstvenih ligamentarnih struktura.
- Sakrospinalna histeropeksija (SSHP): Vaginalna procedura u kojoj se cerviks ili uterus fiksira unilateralno ili bilateralno za sakrospinalni ligament. Fokus je na stabilizaciji apeksa vagine i uterusa.
- Sakrokolpohisteropeksija (SCP): Abdominalna ili laparoskopska procedura koja koristi polipropilensku mrežicu za fiksaciju uterusa/cerviksa na prednji longitudinalni ligament sakralnog promontorijuma. Predstavlja anatomski najstabilniju ali i najopasniju rekonstrukciju.
2. Invazivnost i tehnička zahtevnost
- Manchester: Tehnički zahtevna vaginalna operacija, ali bez potrebe za abdominalnim ili laparoskopskim pristupom. Ne zahteva implantaciju stranog materijala.
- SSHP: Vaginalno manje invazivna, ali anatomski zahtevna zbog blizine neurovaskularnih struktura i rektuma. Zahteva dobru orijentaciju u pararektalnom prostoru.
- SCP: Najinvazivnija od tri metode (abdominalni/laparoskopski pristup), zahteva duže operativno vreme, viši nivo tehničke opremljenosti, veća kol bolova i komplikacija postoperativno.
3. Anatomska i funkcionalna korekcija
- Manchester: Efikasna kod elongiranog grlića i umerenog uterinog prolapsa. Omogućava dobru centralnu potporu uz očuvanje vaginalne ose.
- SSHP: Može dovesti do blage devijacije vagine ka strani fiksacije. Dobro rešava apikalni prolaps, ali simetrija nije uvek idealna.
- SCP: Najbolje obnavlja fiziološku osu vagine i uterusa. Daje najstabilniju dugoročnu anatomsku korekciju sa jacim bolovima postop.
4. Komplikacije i rizici
- Manchester: Stenoza cervikalnog kanala, rizik od ponovne elongacije ili prolapsa kod izražene slabosti ligamenata.
- SSHP: Rizik od povrede n. pudendus, rektuma i postoperativnog glutealnog bola. Manji rizik od ureteralne povrede nego kod McCall-a.
- SCP: Rizik od povrede creva, sakralnog pleksusa, bešike, uretera i mogućnost erozije mrežice, ali uz umeren procenat ozbiljnih komplikacija kada se pravilno izvodi.
5. Oporavak i postoperativni tok
- Manchester: Brz oporavak, kratak boravak u bolnici, bez abdominalnih rezova.
- SSHP: Takođe brz oporavak, ali bol u glutealnoj regiji može produžiti postoperativni komfor.
- SCP: Duži oporavak u poređenju sa vaginalnim procedurama, naročito kod otvorenog abdominalnog pristupa.
6. Dugoročni rezultati i indikacije
- Manchester: Odličan izbor kod pacijentkinja sa elongacijom grlića i očuvanim ligamentarnim aparatom.
- SSHP: Pogodna kod pacijentkinja koje žele vaginalni pristup i očuvanje uterusa, uz umeren do izražen apikalni prolaps.
- SCP: Za mlađe, aktivne pacijentkinje sa izraženim apikalnim prolapsom i visokim funkcionalnim zahtevima.
Histeropeksija – Hirurški algoritam: „Šta bih ja birao i zašto“
Izbor operativne tehnike kod uterinog prolapsa mora biti individualizovan i zasnovan na anatomskim nalazima, stepenu prolapsa, starosti pacijentkinje, funkcionalnim zahtevima i hirurškom iskustvu. Sledeći algoritam predstavlja praktičan, klinički orijentisan pristup.
- Dominantna elongacija grlića uz umeren prolaps (POP-Q II–III)
Izbor: Manchester operacija
- Razlog: primarni problem je elongirani cerviks, a ne globalna insuficijencija ligamentarne potpore
- Prednosti: vaginalni pristup, očuvanje uterusa, bez mrežice, brz oporavak, minimalne komplikacije
- Uslov: relativno očuvani sakrouterini i kardinalni ligamenti
- Umeren do izražen apikalni prolaps uz želju za vaginalnim pristupom
Izbor: Sakrospinalna histeropeksija (SSHP)
- Razlog: potreba za jačom apikalnom potporom nego što Manchester može da obezbedi
- Prednosti: vaginalna operacija, bez stranog materijala, dobra statička korekcija
- Napomena: svesno prihvatiti mogućnost blage lateralne devijacije vagine
- Izražen apikalni prolaps (POP-Q III–IV), mlađa ili fizički aktivna pacijentkinja
Izbor: Sakrokolpohisteropeksija (SCP) ili bolje Sakrospinalna histeropeksija (SSHP)
Za SCP:
- Razlog: najstabilnija dugoročna rekonstrukcija Level I potpore
- Prednosti: najbolja restauracija fiziološke ose vagine i uterusa
- Cena: veća invazivnost, upotreba mrežice, duži oporavak, ozbiljnije komplikacije
- Slabo vezivno tkivo, recidiv posle vaginalnih procedura
Izbor: SCP ili SSHP
- Razlog: visoka verovatnoća neuspeha ligamentarnih suspenzija
- SCP obezbeđuje mehaničku stabilnost nezavisnu od kvaliteta sopstvenih ligamenata
- Starija pacijentkinja, komorbiditeti, potreba za kratkom operacijom
Izbor: Manchester ili SSHP (u zavisnosti od anatomije)
- Cilj: minimalna invazivnost i brzi oporavak
- Izbegavati produžene abdominalne/laparoskopske procedure
- Lična hirurška filozofija (ključna poruka)
- Ne postoji „jedna najbolja“ operacija za sve pacijentkinje
- Anatomija diktira tehniku, a ne obrnuto
- Vaginalna hirurgija ostaje temelj korekcije statike
- SSHP je standard za trajnost, i dobar postoperativni oporavak ali ne i univerzalni odgovor
Histeropeksija: Zaključak
Razumevanje anatomije pubocervikalne i rektovaginalne fascije, kao i pericervikalnog prstena, ključno je za pravilan izbor operativne tehnike. Pravilno indikovana Manchester operacija, sakrospinalna histeropeksija ili sakrokolpohisteropeksija mogu obezbediti dugoročno stabilne rezultate uz očuvanje uterusa i funkcionalnosti karličnog dna.
Abstract: Histeropeksija – Introduction:
Histeropeksija-Hysteropexy is surgical procedure resolving POP pathology with preservation of uterus. Hystero-Uterus, Pexio-Fixation. Through history there are aprox. 60 diferent types/modifications of hysteropexies all arround the world.
Title:
Mr sci med dr Miloš Radovic, Ob/Gyn specialist. Mail: rradovic1966@gmail.com
Date: 2.june. 2019, Primošten — Histeropeksija Hysteropexy
Presentation Title – Histeropeksija:
Manchester and Sacrospinal Hysteropexy . POP Surgery with uterus preservation. Histeropeksija-Hysteropexy
Authors:
Mr sci med dr Miloš Radovic
Affiliation:
Head of One day surgery department, Clinic for Gynecology and Obstetrics, Clinical Center of Serbia, KGA UKCS
Aim and Methods:
15 years of patient clinical folow up in combined retrospective and prospective study. Investigating wich is the best and safest way to perform a hysteropexy. With detailed description of Nickols and Manchester surgical technique performed on KGA UKCS.
Results:
Burch Tanago and other ventero/ligamento fixation procedures with abdominal approach are most invasive.
Laparoscopic mesh sacrocolphysteropexy is moderatly invasive. But it is time consuming, more expensive and associated with few serious postoperative complications.(Prof Kopjar, Prof Di Renzo, Prof Lukanovic).
Gilliam-Bere procedure, Moskowitz, Mac Call culdoplasty, 11 ligamentopexies and some types of colpocleisis rest in history. (Prof Kovak,dr Radovic).
Conclusion – Histeropeksija:
Vaginal approach is of course minimally invasive, shortest, simple to perform, with best cost/benefit ratio and with the lowest percent of intra/post-operative complications! (Prof Stark, Prof Kovak, Prof Bartoš, dr Radović).
Sacrospinal Hysteropexy and Manchester are the safest surgical POP procedures associated with uterus preservation. Hysteropexy is very smartly designed surgical procedure resolving POP pathology with preservation of uterus.
And therefore they are the most frequently performed surgical procedures on our clinic (KGA UKCS).
You can schedule an appointment -(consultation) or surgery by clicking on the link – KONTAKT – or via mail : rradovic1966@gmail.com
Author:
- IT-SEO and medical team of
- dr M. Radovic
CEO – Serbian Uroginecologic Association, (SUGA from 2017god.)
Ginecologist senior-consultant at Ob/Gyn.-offices Raović/Živaljević, Vračar
Head of One Day Surgery Department -Klinika za Ginekologiju i Akušerstvo, UKC Srbije.
Youtube-Ginekolog Milos Radovic
Instagram/ginekolog.milos.radovic/
Još o vaginalnim operacijama možete pročitati na donjim linkovima: